从饮食到药物,全面预防肾结石复发

资讯 2019-11-02 10:18:06 评论

肾结石是临床上常见的疾病,复发率较高,若不经治疗,5年复发率可达35%-50%。结石复发不仅可增加医疗成本,还增加慢性肾脏病风险。因此,积极防止结石复发具有重要临床意义。

患有结石患者应多喝水,保持尿量在2.5L/d以上,有助于防止结石复发。但需避免摄入可增加结石风险的液体,如含糖的苏打饮料可使结石风险增加33%,可乐可使结石风险增加23%。其他饮食和药物预防措施如下:

一、草酸钙结石的预防

草酸钙结石的主要危险因素有:高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸血症、低枸橼酸尿症和尿量过少。因此,预防钙结石主要是降低尿液中钙和草酸盐浓度,增加尿量。

1. 降低尿钙排泄

高钙尿症指男性尿钙排泄量≥300mg/d,女性≥250mg/d,或男女性≥4mg/kg。最常见的原因为钠摄入过多。原发性甲旁亢、结节病和肾小管酸中毒等也可导致高钙尿症,但并不常见。高钙尿症的管理包括饮食调整和药物治疗。

从饮食到药物,全面预防肾结石复发

➤ 饮食调整

因钙可减少肠道吸收草酸盐,所以不应限制钙摄入量——指南推荐的钙摄入量为1000-1200mg/d。此外,钙摄入量<800mg/d可导致负钙平衡和骨质疏松

钠摄入量也可影响高钙尿症,钠摄入量过多可导致容量负荷,降低近端小管钠、钙重吸收,促进钙排泄。建议给予低钠饮食(80-100mmol/d,或1800-2300mg/d),增加近端小管钠、钙吸收,减少钙排泄。

膳食蛋白可产生硫酸,增加酸负荷,还可作用于骨骼和肾脏,导致高钙尿症。相较于植物蛋白,动物蛋白可产生较高的酸负荷,与结石发生率增加相关。研究显示,限制动物蛋白摄入量(52g/d),限制钠盐摄入量(50mmol,或2900mg/d氯化钠),维持正常钙摄入量(30mmol/d或1200mg/d)可降低高钙尿症男性结石复发率。因此,建议患者避免摄入过多的动物蛋白。

增加水果蔬菜摄入量,可促进枸橼酸盐排泄,降低结石复发风险。

➤ 药物治疗

噻嗪类利尿剂是预防特发性高钙尿症患者复发性结石的主要药物,可减少容量负荷,增加近端小管钠、钙重吸收,继而减少钙排泄。临床上常用药物有氯噻酮和氢氯噻嗪,起始剂量一般为25mg/d,但往往需要增加至50-100mg/d时才可充分降低尿钙浓度。使用过程中应注意防止低钾血症,如有发生,可添加保钾利尿剂阿米洛利(5-10mg/d)进行纠正。

治疗导致高钙尿症的基础疾病,如原发性甲旁亢导致的高钙尿症患者时,可给予甲状旁腺切除术。慢性代谢性酸中毒患者可给予柠檬酸钾或碳酸氢钾预防结石复发。

2. 降低尿草酸盐排泄

传统意义上,高草酸尿症指尿草酸盐排泄量≥45mg/d,但尿草酸盐排泄量最佳控制目标尚不明确。有研究显示,草酸盐≥25mg/d时,结石风险即可增加。

特发性高草酸尿症:草酸盐摄入过多,尤其是钙摄入过少时,可导致特发性高草酸尿症。草酸盐摄入过多,尿草酸盐排泄量增加,肾结石风险即增加。草酸盐摄入过多的结石患者可限制草酸盐摄入以预防结石。富含草酸盐的食物包括菠菜大黄、坚果、豆类、可可、秋葵和巧克力。研究显示,DASH饮食——多吃水果蔬菜,少吃动物蛋白,可有效降低草酸钙结石风险。此外,具有草酸钙结石既往史的患者,还应限制维生素C摄入量(90 mg/d)。

原发性高草酸尿症:原发性高草酸尿症是一种先天性肝脏过氧化丙氨酸-乙醛酸盐氨基转移酶缺乏疾病,可导致草酸盐产生过多,尿草酸盐排泄量可>135-270mg/d。增加液体摄入量,保持尿量>3L/d可减少草酸盐在肾小管内沉积。柠檬酸钾(0.15mg/kg),口服磷酸盐补充剂(30-40mg/kg正磷酸盐)和氧化镁(500mg/d/m2)可抑制草酸钙沉积。吡哆醇可用于治疗1型原发性高草酸血症,起始剂量为5mg/kg。

3. 降低尿酸排泄

尿酸导致草酸钙结石的机制尚不完全明确。干预方法包括:减少嘌呤摄入量,如动物蛋白,(0.8-1g/kg/d);饮食干预无效者可给予别嘌呤醇治疗。

4. 增加枸橼酸盐排泄

低枸橼酸尿症是肾结石形成公认的危险因素,指成年枸橼酸盐排泄量

6.0时可形成磷酸钙结石,因此应慎用碱化疗法。若尿液pH值升至6.5以上,尿枸橼酸盐或尿钙排泄无明显变化,建议停用碱化治疗。

三、尿酸结石的预防

与尿酸结石相关的临床疾病包括:代谢综合征、糖尿病痛风、慢性腹泻以及可增加尿酸产生的疾病,如恶性肿瘤。尿酸结石形成的其他危险因素有尿量减少、尿酸pH值减小和尿酸水平过高。

其中尿酸异常是临床上最常见的危险因素,代谢综合征和糖尿病可减少氨的生成,导致尿pH值降低,促进尿酸结石的形成。而慢性腹泻可导致碳酸氢盐丢失过多,尿液酸化,增加尿酸结石形成风险。因此,尿酸结石的主要方法为增加饮水量和碱化尿液(首选枸橼酸钾)。此外,尿液中尿酸过高的患者还需限制蛋白摄入量(0.8-1mg/kg/d)。上述方法均无效时,可给予黄嘌呤氧化酶抑制剂,别嘌呤醇或非布索坦治疗。

四、鸟粪石的预防

鸟粪石内含磷酸铵镁,由尿素分解菌引起的慢性上尿路感染所致。尿素水解释放氢氧根离子,导致尿液呈碱性,促进鸟粪石形成。药物治疗通常无效,手术去除结石是治疗鸟粪石的“金标准”。拒绝手术或不宜手术者可给予脲酶抑制剂如乙酰异羟肟酸治疗,但因副作用较为多见(如恶心、头痛和血栓性静脉炎),临床应用较为受限。

五、胱氨酸结石的预防

胱氨酸结石是由先天性肾近曲小管和空肠粘膜对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸转运缺陷所致,可导致尿胱氨酸排泄量大幅增加,可达480-3600mg/d。治疗目标为增加尿量(3L/d),碱化尿液(pH>7),使胱氨酸溶解度增加300%。

限制钠盐摄入量(100mmol/d,2300mg/d)和蛋白质摄入量(0.8-1g/kg/d)也可减少胱氨酸排泄,但长期研究显示,并不能预防胱氨酸结石。

保守治疗3个月无效者,可增添含巯基药物,如D-青霉胺(0.5-2g/d)或硫普罗宁(400-1200mg/d)治疗,但需与水化或碱化治疗联用。

使用D-青霉胺和硫普罗宁治疗时应定期监测全血细胞计数、肝酶和尿蛋白,因其可导致白细胞减少症,再生障碍性贫血,发热,皮疹,关节炎,肝毒性和蛋白尿。

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