脑脓肿的治疗方法有哪些?

2019-12-16 04:11:52
如题

宝宝7oL

2019-12-16 16:01:10
脑脓肿治疗前的注意事项?
预防:脑脓肿的发生率和死亡率仍较高,在抗生素应用前,死亡率高达60~80%,40~70年代由于抗生素应用和诊治方法提高,死亡率降为25~40%。CT应用后,死亡率降低不显著,仍为15~30%,这与本病(特别血源性)早期难被发现,当病人来诊时,脓肿已属晚期,一般手术死亡率与术前病人意识有关,清醒者为10~20%,昏迷者为60~80%。各种疗法都有程度不等的后遗症,如偏瘫、癫痫、视野缺损、失语,精神意识改变,脑积水等。因此,脑脓肿的处理应防重于治,并重视早期诊断和治疗。例如重视对中耳炎,肺部感染及其它原发病灶的根治,以期防患于未然。
脑脓肿西医治疗方法
一、药物治疗
脑脓肿的治疗应根据病程和不同的病理阶段、部位、单发、多房或多发,以及机体的反应和抵抗力、致病菌的类型、毒力和耐药性、原发病灶的情况等因素综合分析来制定合理有效的治疗方案,一般治疗原则是:当脓肿尚未形成之前,应以内科综合治疗为主。一旦脓肿形成,则应行外科手术治疗。
急性化脓性脑炎和化脓阶段在此阶段,主要是抗感染和降低颅内压等对症治疗,合理选择抗生素及应用脱水药物,辅以支持疗法和对症处理。经过一段时间的治疗,少数病例可以治愈,多数病人急性炎症可以得到缓解,病灶可迅速局限,为手术创造良好条件,但有少数严重病人脓肿尚未形成,即已出现脑疝,甚至呈脑疝危象,则应采取紧急手术处理,以挽救生命。
(1)抗生素的选择:应根据致病菌的种类,对细菌的敏感性和该药对血-脑脊液屏障通透性来选择,原则上应选用对致病菌敏感的,容易通过血-脑脊液屏障的药物,在细菌尚未检出之前,可按病情选用易于通过血-脑脊液屏障的广谱抗生素,待细菌培养和药敏试验出来结果后,予以适当地调整。一般静脉给药,必要时根据病情亦可采用鞘内、脑室和脓腔内注射。
(2)脱水药物的应用:主要用来降低颅内压,缓解颅内压增高的症状,预防发生脑疝,常用脱水药物有高渗性脱水剂如甘露醇、甘油溶液,利尿药物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸钠)等,用药同时应注意补钾,注意肾功能、酸碱和水电解质平衡的检查。
(3)激素的应用:在应用抗生素的同时,也可应用肾上腺皮质激素,以改善和调整血-脑脊液屏障的功能,降低毛细血管的通透性,减轻脑脓肿周围的脑水肿。常用激素首选地塞米松,10~20mg/d,分1~2次静脉滴入或肌内注射。视病情可加大剂量,用药时注意检查血糖。
(4)支持疗法和对症处理:主要注意营养和维生素的补充,注意水、电解质与酸碱平衡的调整。检查肝、肾等功能状况。病程长、全身情况较差者需适当输全血、血浆和蛋白以改善全身状况,增加抵抗力,为手术创造条件。如有高热,可物理降温。对并发癫痫者,应予以抗癫痫药物治疗,并预防和治疗其他并发症。
二、手术治疗
脑脓肿包膜形成阶段脓肿包膜形成后,应在应用抗生素、脱水药物、支持疗法等处理的同时,尽早施行外科手术治疗,根据脓肿的类型、部位、病情及技术、设备等条件,综合分析,选择最佳治疗方案。
(1)脑脓肿穿刺术:该法简单、安全,对脑组织损伤小,尤其适用于以下情况:
①各部位单发脓肿;
②脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等重要功能部位;
③病情危急,尤其已形成脑疝者,需迅速抽出脓液以缓解脑压;
④年老体弱或同时患有其他严重疾病者,婴幼儿及一般情况较差的不能耐受开颅手术者;
⑤先天性心脏病引起的脑脓肿;
⑥中耳炎和乳突炎手术者,对同时并有颞叶或小脑脓肿的患者,可在手术同时行脓肿穿刺;
⑦不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿腔内有异物者,但必要时对多房和多发脓肿也可借助CT扫描和MRI扫描行立体定向引导下,分别进行穿刺,定位准确时效果更好:
①大脑脓肿穿刺抽脓术:选择脓肿最邻近脑表层部位,但要避开功能区。如耳源性颞叶脓肿,穿刺点可选乳突上方耳廓顶点水平,相当于颞中回后部。常规消毒、钻颅,十字切开硬脑膜,选无血管区,周围棉片保护好,以防脓液污染,电凝脑皮质后,直接向脓腔穿刺,穿刺针到达脓腔壁时会有弹性阻力感,稍用力即可刺透脓腔壁进入脓腔,拔出针芯,立即将备好的注射器接好,缓慢并尽量抽净脓液,抽脓过程要避免脓液溢出,污染手术野。记录抽出脓液量、性质、色、味、并做涂片,随即送细菌和厌氧菌培养及药敏试验。脓液抽出后可见脑皮质塌陷,脑搏动恢复,用适量生理盐水反复冲洗干净,注意冲洗注液要缓慢,每次注液量不要太多,以免因张力过高而外溢。最后注入适量抗生素,也可做脓腔造影,以作为再次穿刺的标志。脓腔靠近脑皮质者,注药要慎重,避免抗生素溢出流入蛛网膜下腔,易引起癫痫发作。如穿刺不成,可重新定位,重新矫正穿刺。
②小脑脓肿穿刺抽脓术:于患侧项上线下2~3cm,乳突后缘或与旁中线垂直联线的中点作纵形3cm切口,钻颅。穿刺方向应指向小脑外上方,深度约2~4cm,注意勿向中线方向穿刺,以免伤及脑干,亦可结合CT、扫描或MRI扫描穿刺,定位更准确。其他步骤与大脑脓肿穿刺相同。
(2)快速钻颅脑脓肿穿刺术:为了抢救或在紧急情况下,在床边即可操作,做好定位后,直接快速钻颅,钻颅完成后,穿刺针穿刺脓肿。吸出脓液后其他步骤同上。
(3)脑脓肿导管持续引流术:一般应用于单发脓肿,脓肿壁较厚,脓液浓稠,甚至有脓块形成,一次抽脓不理想者。常规钻颅或快速钻颅后为避免反复穿刺,可同时置入一硅胶导管,若脓液引流通畅,将管固定于头皮上,末端接输液瓶或输液袋,可行低位闭式引流,并通过导管每天冲液并注入抗生素;若脓块较多引流不畅时,可用尿激酶注入脓腔内,有溶解脓块的作用,以利引流。对深部如丘脑、功能区及脑干等部位的脓肿,最好结合CT或MRI,行立体定向穿刺,更为准确。各种穿刺引流方法术后都要密切观察病情变化,如病人术后出现颅内压增高或定位体征,尤其病人出现意识改变,应急症行CT扫描,了解颅内情况,若扫描为阴性,尤其病人又有发热,应作腰椎穿刺,了解脑压,送脑脊液检查。
若一般引流顺利,每天冲洗后注入抗生素1次,至3~4天后,复查CT,若脓腔已缩小,病情好转,可根据药敏试验,配制抗生素液体继续每天冲洗1次,一般5~6天冲洗液清亮后即可拔管。
(4)脑脓肿切除术:该手术可彻底清除病灶。适应于:
①脓肿包膜形成完好,脓肿位置表浅,不在功能区;
②外伤性脑脓肿,脓肿腔内有异物或碎骨片等;
③多房性脓肿和小脓肿;④脓肿包膜厚,先经穿刺抽脓或持续引流而脓腔不消失者,或经穿刺引流,效果不明显者;⑤复发性脑脓肿,一般须手术切除,若病人情况差,亦可先穿刺抽脓,待病情好转后再采取手术切除;⑥脑脓肿破溃于脑室或蛛网膜下腔时,或出现急性脑疝,应急症行脓肿切除并尽量冲洗外溢的脓液;
⑦急性脑炎期或化脓期,因颅内压增高引起脑疝,不论脓肿包膜是否形成,都须急症行开颅手术,清除炎性病灶及坏死脑组织,并放置引流。
①大脑脓肿切除术:术前应用抗生素及脱水药物。对脓肿进行定位,于脓肿最邻近部位作骨瓣或骨窗开颅术,切开硬脑膜。检查脑皮质,注意选择非功能区,在无或少血管区,根据脓肿大小、深浅及颅内压增高情况,可先直接穿刺抽出部分脓液减压以利游离脓肿壁,但要注意防止脓液溢出造成污染,亦可不穿刺直接摘除。在脓肿邻近部位,切开脑皮质,深入达脓腔壁,沿脓肿包膜由浅入深逐渐分离,并垫以棉片保护脑组织。最后用无齿镊子提起脓肿,分离底部,直至完全游离摘除。对颞叶耳源性脓肿在接近颅底处,往往有部分包膜与脑膜粘连,甚至有小部分脑膜破坏,分离时要特别小心,以免脓腔破溃造成污染。脓肿摘除后,彻底止血,冲洗脓肿床及术野,放置引流管。如脓肿与重要组织或大血管等结构粘连紧密,完整分离困难时,可保留此部分,电凝包膜内壁,局部仔细消毒。缝合硬脑膜,关闭颅腔,如术前已形成脑疝者,可去骨瓣减压,如术中有污染可仔细用过氧化氢及抗生素液冲洗。
②小脑脓肿切除术:根据脓肿位置、大小等情况,选择颅后窝正中或旁中线切口,切开皮肤,正中切口应沿中线白线逐层切开,并显露咬除第一颈椎后弓。旁中线切口,切开皮下后注意枕大神经及血管,电凝血管后,再切开肌层达骨膜,在分离骨膜近乳突时,注意有导静脉,易撕破出血,须予以电凝止血,骨蜡封闭骨孔。用颅后窝牵开器牵开切口,颅钻钻孔,咬除颅骨扩大骨窗约5~6cm。脓肿摘除的方法、步骤同大脑脓肿摘除术,耳源性小脑脓肿与颞叶脓肿相同,在其内上角也有脓肿壁与部分硬膜粘连,剥离时要注意。术毕不缝合硬脑膜,常规逐层缝合关颅,另于切口旁有肌层部位放引流管引流。
(5)开放引流或袋式引流术:系古老手术方法,现已很少采用,但有些情况下还可采用:
①开放性颅脑外伤后引起的表浅脑脓肿,尤其合并硬脑膜外脓肿,或硬脑膜下脓肿,有颅骨骨髓炎或脓液颅外漏者;
②耳源性脑脓肿耳部手术,乳突炎或胆脂瘤手术,可行开放手术;
③各种骨窗开颅后,脓腔开放,放置引流,定期换药。这种手术一般创口愈合慢,治疗时间长。

搜索