银屑病性关节炎

疾病库 2019-11-08 14:39:11
银屑病性关节炎

银屑病关节炎,又名关节病型银屑病,是一种与银屑病相关的关节炎病。本病病程迁延,易复发,晚期形成关节强直,导致残废。银屑病在关节炎患者中较为常见,比普通人群多2~3倍,而关节炎在银屑病患者中也较普遍。Leczinsky在10年调查中发现,银屑病中关节炎的发生率为6.8%,大大超过非银屑病人群中关节炎的发生率。女性比男性更易罹患。据Nobol报道,PA约占银屑病病人的1%[5]。由于本病和Reiter综合症、强直性脊椎炎均与HLA-B27有关,且类风湿因子阴性,临床表现又有相似之处,因此被归入血清阴性脊椎关节病。

发病部位:全身

挂什么科:风湿免疫科

典型症状:关节疼痛、关节强直、关节肿胀、晨僵、血虚白疕、鳞屑、鹤膝风

检查项目:血常规

并发症:颈椎肌腱端炎

是否传染:不传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:风湿性关节炎、主动脉瓣关闭不全

高发人群:银屑病患者多见,女性比男性更易罹患

症状表现

男女发病之比为1∶1.04,发病年龄多在20~50岁,高峰在40岁,约5%的银屑病病人发生银屑病性关节炎,其中大多数病人先有银屑病,5~10年后发生银屑病关节炎,约1/5的病人先有关节炎而后发生银屑病,约1/10的病人两者同时出现,1/3病人可呈急性起病,伴低热或中度发热或高热,乏力,食欲差等。

1.关节炎 分周围性关节炎和强直性脊柱炎

(1)周围性关节炎:表现为急性痛风样发作,大趾受累和尿酸升高,对秋水仙碱治疗反应良好,本病与痛风的鉴别点是关节积液中无双折射性尿酸盐结晶,另外,除大趾首先受累外,远端和近端指(趾)间关节也是最常见的早期受累部位,其表现是从轻度单关节受累到广泛性致残性多关节炎不等,临床上周围性关节炎分5型:

①典型银屑病关节炎型:主要累及远端指(趾)间关节,此型较少见,一旦出现,就能提示本病诊断。

②致残性关节炎型:由于严重的指骨,掌骨或跖骨骨端溶骨变尖,并与远端邻近骨形成如同戴上笔套的铅笔状,或为蘑菇状,常伴有骶髂关节炎,严重病例可发生关节强直和溶骨。

③对称性关节炎型:各方面都与类风湿关节炎相似,多数病人血清类风湿因子阴性,少数类风湿因子可呈阳性,有人认为后者属银屑病和类风湿关节炎两者并存。

④少关节炎型:是银屑病关节炎中最常见的一种类型,占70%以上,为非对称性,通常累及个别近端和远端指间关节和掌跖关节,此型尚可出现由于指间关节炎和个别手指或足趾屈肌腱鞘积液而造成的“腊肠指”,因此认为非对称性少(单)关节受累,是银屑病关节炎的最常见特征性表现。

⑤周围关节炎合并强直性脊柱炎型,除手,足小关节的典型改变之外,大关节如腕,膝,踝,肘和肩关节等发病也并不少见,这些大关节可单独受累而无肢端小关节炎,大关节受累常出现关节腔积液,疼痛,触痛或功能障碍。

(2)强直性脊柱炎:约占银屑病关节炎的40%,以累及脊柱为主,男性多见,男女之比约为6:1,HLA-B27基因型银屑病病人,多数可在病程中出现强直性脊柱炎或骶髂关节炎,也称银屑病性脊柱炎,但不一定出现临床症状,强直性脊柱炎可累及脊柱的任何部位,而以颈椎受累最为多见,也可不合并骶髂关节炎而直接累及脊柱的某一部位,部分病人还可合并虹膜炎。

2.皮肤损害 临床也分寻常型,脓疱型和红皮病型。

(1)寻常型:寻常型大多急性起病,为临床上最常见的皮损,初起一般为炎性红色丘疹,从粟粒到绿豆大,以后逐渐扩大或融合成片状,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面覆盖着多层银白色干燥鳞屑,轻轻刮除表面鳞屑,可露出一层淡红色发亮的半透明薄膜,这就是表皮棘细胞层,称之为薄膜现象,再刮除薄膜,即达到真皮乳头层的顶部,此处毛细血管若被刮破,可出现小出血点,称之为点状出血现象(Auspitz现象),白色鳞屑,发亮薄膜和点状出血,是本型的特点,在病情发展进程中,皮损可表现为多种形态,如皮损为粟粒至绿豆大小的丘疹,呈点状分布于全身者,称点状银屑病;皮损不断扩展而中心消退形成环状,呈地图状者,称地图状银屑病;皮损分布呈带状或蜿蜒如蛇者,称带状银屑病;皮损数目较多,分布较广,甚至波及全身者,称泛发性银屑病;皮损发生于头皮,眼眉和耳部,并具有脂溢性皮炎特征者,称脂溢性皮炎样银屑病;皮损有糜烂和渗出,呈湿润性湿疹状,干燥后形成深褐色鳞屑结痂,并重叠堆积如蛎壳者,称蛎壳状银屑病;皮损有发展,为苔藓样改变,类似于扁平苔藓者,称扁平苔藓样银屑病;皮损反复发作,经多次治疗后,皮损表现为肥厚性暗红色鳞屑,少而薄,并互相融合成片,像慢性湿疹者,称慢性肥厚性银屑病;皮损表面形成扁平者,称疣状银屑病。

皮损可发生于全身任何部位,但以头皮和四肢伸侧最多见,少数病人也可见于腋窝和腹股沟皱褶部,但在掌跖和黏膜处很少发生,皮损呈对称性分布,也有的病人皮损仅限于某个部位,因而其临床特征也可不同。

约半数病人可出现指(趾)甲改变,常见甲板上有点状陷凹,不平,失去光泽,有时可出现横沟,纵嵴,浑浊,肥厚,表面粗糙的白甲,甲床改变为破裂出血,有红斑片状和角状突起,甲下改变有角化过度,黄绿色碎片及指甲剥离等。病程漫长,可持续数十年,在此期间,病人皮肤敏感性增强,如外伤,摩擦,注射和针刺正常皮肤后,常可在该处发生皮损,这种现象称为“同型反应”(Kohner现象)。

静止期:病情稳定于静止阶段,基本上无新皮损出现,但旧皮损也不消退,

消退期:炎性浸润逐渐消退,鳞屑减少,皮疹缩小变平,周围出现浅色红晕,最后可残留色素减退白斑,而达到临床痊愈,但也可出现色素沉着,消退部位一般先从躯干和上肢开始,头部和下肢往往较顽固,常迁延不退。

(2)脓疱型,此型临床上少见,又可分为泛发性和掌跖脓疱型两个亚型。

①泛发性脓疱型起病急,可在数周内遍及全身,伴有高热,关节及肌肉疼痛,全身不适等症状,白细胞增多,在银屑病的基础上,可出现密集,粟粒大小的浅表无菌脓肿,表面覆盖有不典型鳞屑,皮疹以四肢屈侧及皱褶部多见,常因摩擦而出现糜烂,渗出,结痂和脓痂,口腔颊部黏膜亦可出现成簇的小脓疱,指(趾)甲可萎缩,碎裂或松解,有的甲板肥厚,浑浊,甲板下有堆积成层的鳞屑,甲床也可出现小脓疱,病情缓解后可出现寻常性皮损,病程可达数月或更久,容易复发。

②掌跖脓疱型皮损仅限于手足部,多发生于掌跖,损害为对称性红斑,红斑上有许多粟粒大小的脓疱,疱壁不易破裂,经一两周后可自行干涸,结褐色痂,痂脱落后可出现小片鳞屑,剥除鳞屑可出现小出血点,以后又可在鳞屑下出现成群的新脓疱,以致在同一红斑上出现脓疱和结痂,皮损疼痛和瘙痒,本型亦可伴有低热,头痛,食欲减退及全身不适等症状,指(趾)甲变形,浑浊,肥厚和出现不规则嵴状隆起,严重者的甲下可有脓液积聚,身体其他部位可同时见到银屑病皮损。

③红皮病型:是本病较少见的一种严重皮损,多见于成人,极少累及儿童,本型可因用刺激性强的药物或长期大量使用糖皮质激素突然停药而引起,也可由寻常型或脓疱型皮损演变而来,临床表现为剥脱性皮炎,初起时原有皮损部位潮红,迅速扩大,以后则全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色,炎性浸润明显,表面有大量麸皮样鳞屑,并不断脱落,发生于手足者,常有整片的角质剥脱,指(趾)甲浑浊,肥厚,变形或者剥脱,口腔咽部黏膜均充血发红,并伴有畏寒,发热,头痛等全身症状,全身淋巴结可肿大,病情较顽固,常数月或数年不愈,即使治愈,也常复发。

3.其他表现银屑病性关节炎出现的其他表现包括 不同程度的发热,偶见浅表淋巴结肿大,有时可发生肌肉失用性消耗和特发性消耗,伸侧肌腱积液,胃肠道淀粉样变病,主动脉瓣关闭不全,肌病,舍格伦综合征和眼部炎症性改变,本病还可与其他血清阴性的多关节炎相重叠,据报道,本病可与其他血清反应阴性的多关节炎疾病构成下列重叠综合征。

①银屑病性关节炎-白塞病;

②银屑病性关节炎-瑞特综合征;

③银屑病性关节炎-克罗恩病;

④银屑病性关节炎一溃疡性结肠炎

治疗方法

  西医药物治疗:

(1)非甾体类抗炎药有较快的消炎止痛作用,对大多数银屑病性关节炎有效,为首选药物,常用的有阿司匹林,布洛芬,吲哚美辛,非普拉宗,双氯芬酸,阿西美辛及舒林酸等,可根据病人耐受能力,临床疗效及经济条件选择一种口服。

(2)细胞毒药物:由于本病在皮肤组织病理上有表皮细胞增殖过速,故可采用某些抑制DNA合成的细胞毒药物来抑制细胞的有丝分裂,以达治疗目的,这类药物对本病虽有一定疗效,但会产生毒性反应,而且停药后容易复发,在用药期间要经常检查肝,肾功能和白细胞,并严格选择适应证。

①甲氨蝶呤:为氨蝶呤的衍生物,对银屑病有较好疗效,但该药的中毒剂量和治疗剂量很接近,安全范围较窄,并可引起广泛性肝脏纤维化,故使用时要严格选择适应证,该药适用于红皮病型,脓疱型以及有广泛性皮损者,其禁忌证与氨蝶呤钠(白血宁)相同,在用药期间不能并用磺胺类,水杨酸类,四环素族,氨苯甲酸及苯妥英钠等药物,因甲氨蝶呤附着于血浆蛋白上,可被上述药物置换,干扰它在肾小管的排泄,从而增加其毒性,可以口服,肌内注射或静脉注射,每周用量20~25mg,或每天口服2.5mg,连服5天,停药2天,再服5天,再停药7天,Weinstein根据表皮细胞动力学原理,提出每12小时口服2.5~7.5mg,连服3次,以后每周以同样方法给药,其理由是正常表皮细胞的周期为457小时,而本病的表皮细胞周期仅为37.5小时,该药主要作用于细胞周期中DNA合成期,可阻止DNA合成而抑制细胞的有丝分裂,一次服药后作用12~16小时,连服3次,可于36~48小时内使全部病变表皮均受到抑制,对关节病变组织细胞的作用原理也是这样,正常表皮细胞因细胞周期长,进入DNA合成期少,故副作用亦少。

其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤,羟基脲,巯嘌呤,环孢素A等均有效,应根据各自的优缺点选择使用。

②维A酸(维甲酸)本药对银屑病皮损和关节炎都有效,以全反式维A酸疗效好,每次口服0.5Mg/kg,本药有致畸作用,妊娠及哺乳期妇女禁用,有肝肾功能不全者最好不用。

③乙亚胺其中常用的是乙双吗啉,虽然疗效好,但有诱发白血病的作用,故不应再使用。

(3)糖皮质激素:目前一般不主张服用此类药物,因其副作用大,且减量或停药后可发生反跳现象。

饮食禁忌

银屑病性关节炎患者的饮食以清淡、易消化为主,多吃蔬果,合理搭配膳食,注意营养充足。患者应多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类等,少吃牛、羊、猪肉和含有辛辣刺激性食物。

并发症会有哪些

男女发病之比为1∶1.04,发病年龄多在20~50岁,高峰在40岁,约5%的银屑病病人发生银屑病性关节炎,其中大多数病人先有银屑病,5~10年后发生银屑病关节炎,约1/5的病人先有关节炎而后发生银屑病,约1/10的病人两者同时出现,1/3病人可呈急性起病,伴低热或中度发热或高热,乏力,食欲差等。

1.关节炎 分周围性关节炎和强直性脊柱炎。

(1)周围性关节炎:表现为急性痛风样发作,大趾受累和尿酸升高,对秋水仙碱治疗反应良好,本病与痛风的鉴别点是关节积液中无双折射性尿酸盐结晶,另外,除大趾首先受累外,远端和近端指(趾)间关节也是最常见的早期受累部位,其表现是从轻度单关节受累到广泛性致残性多关节炎不等,临床上周围性关节炎分5型:

①典型银屑病关节炎型:主要累及远端指(趾)间关节,此型较少见,一旦出现,就能提示本病诊断。

②致残性关节炎型:由于严重的指骨,掌骨或跖骨骨端溶骨变尖,并与远端邻近骨形成如同戴上笔套的铅笔状,或为蘑菇状,常伴有骶髂关节炎,严重病例可发生关节强直和溶骨。

③对称性关节炎型:各方面都与类风湿关节炎相似,多数病人血清类风湿因子阴性,少数类风湿因子可呈阳性,有人认为后者属银屑病和类风湿关节炎两者并存。

④少关节炎型:是银屑病关节炎中最常见的一种类型,占70%以上,为非对称性,通常累及个别近端和远端指间关节和掌跖关节,此型尚可出现由于指间关节炎和个别手指或足趾屈肌腱鞘积液而造成的“腊肠指”,因此认为非对称性少(单)关节受累,是银屑病关节炎的最常见特征性表现。

⑤周围关节炎合并强直性脊柱炎型,除手,足小关节的典型改变之外,大关节如腕,膝,踝,肘和肩关节等发病也并不少见,这些大关节可单独受累而无肢端小关节炎,大关节受累常出现关节腔积液,疼痛,触痛或功能障碍。

(2)强直性脊柱炎:约占银屑病关节炎的40%,以累及脊柱为主,男性多见,男女之比约为6:1,HLA-B27基因型银屑病病人,多数可在病程中出现强直性脊柱炎或骶髂关节炎,也称银屑病性脊柱炎,但不一定出现临床症状,强直性脊柱炎可累及脊柱的任何部位,而以颈椎受累最为多见,也可不合并骶髂关节炎而直接累及脊柱的某一部位,部分病人还可合并虹膜炎。

2.皮肤损害 临床也分寻常型,脓疱型和红皮病型。

(1)寻常型:寻常型大多急性起病,为临床上最常见的皮损,初起一般为炎性红色丘疹,从粟粒到绿豆大,以后逐渐扩大或融合成片状,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面覆盖着多层银白色干燥鳞屑,轻轻刮除表面鳞屑,可露出一层淡红色发亮的半透明薄膜,这就是表皮棘细胞层,称之为薄膜现象,再刮除薄膜,即达到真皮乳头层的顶部,此处毛细血管若被刮破,可出现小出血点,称之为点状出血现象(Auspitz现象),白色鳞屑,发亮薄膜和点状出血,是本型的特点,在病情发展进程中,皮损可表现为多种形态,如皮损为粟粒至绿豆大小的丘疹,呈点状分布于全身者,称点状银屑病;皮损不断扩展而中心消退形成环状,呈地图状者,称地图状银屑病;皮损分布呈带状或蜿蜒如蛇者,称带状银屑病;皮损数目较多,分布较广,甚至波及全身者,称泛发性银屑病;皮损发生于头皮,眼眉和耳部,并具有脂溢性皮炎特征者,称脂溢性皮炎样银屑病;皮损有糜烂和渗出,呈湿润性湿疹状,干燥后形成深褐色鳞屑结痂,并重叠堆积如蛎壳者,称蛎壳状银屑病;皮损有发展,为苔藓样改变,类似于扁平苔藓者,称扁平苔藓样银屑病;皮损反复发作,经多次治疗后,皮损表现为肥厚性暗红色鳞屑,少而薄,并互相融合成片,像慢性湿疹者,称慢性肥厚性银屑病;皮损表面形成扁平疣者,称疣状银屑病。

皮损可发生于全身任何部位,但以头皮和四肢伸侧最多见,少数病人也可见于腋窝和腹股沟皱褶部,但在掌跖和黏膜处很少发生,皮损呈对称性分布,也有的病人皮损仅限于某个部位,因而其临床特征也可不同。

约半数病人可出现指(趾)甲改变,常见甲板上有点状陷凹,不平,失去光泽,有时可出现横沟,纵嵴,浑浊,肥厚,表面粗糙的白甲,甲床改变为破裂出血,有红斑片状和角状突起,甲下改变有角化过度,黄绿色碎片及指甲剥离等。病程漫长,可持续数十年,在此期间,病人皮肤敏感性增强,如外伤,摩擦,注射和针刺正常皮肤后,常可在该处发生皮损,这种现象称为“同型反应”(Kohner现象)。

静止期:病情稳定于静止阶段,基本上无新皮损出现,但旧皮损也不消退,

消退期:炎性浸润逐渐消退,鳞屑减少,皮疹缩小变平,周围出现浅色红晕,最后可残留色素减退白斑,而达到临床痊愈,但也可出现色素沉着,消退部位一般先从躯干和上肢开始,头部和下肢往往较顽固,常迁延不退。

(2)脓疱型,此型临床上少见,又可分为泛发性和掌跖脓疱型两个亚型。

①泛发性脓疱型起病急,可在数周内遍及全身,伴有高热,关节及肌肉疼痛,全身不适等症状,白细胞增多,在银屑病的基础上,可出现密集,粟粒大小的浅表无菌脓肿,表面覆盖有不典型鳞屑,皮疹以四肢屈侧及皱褶部多见,常因摩擦而出现糜烂,渗出,结痂和脓痂,口腔颊部黏膜亦可出现成簇的小脓疱,指(趾)甲可萎缩,碎裂或松解,有的甲板肥厚,浑浊,甲板下有堆积成层的鳞屑,甲床也可出现小脓疱,病情缓解后可出现寻常性皮损,病程可达数月或更久,容易复发。

②掌跖脓疱型皮损仅限于手足部,多发生于掌跖,损害为对称性红斑,红斑上有许多粟粒大小的脓疱,疱壁不易破裂,经一两周后可自行干涸,结褐色痂,痂脱落后可出现小片鳞屑,剥除鳞屑可出现小出血点,以后又可在鳞屑下出现成群的新脓疱,以致在同一红斑上出现脓疱和结痂,皮损疼痛和瘙痒,本型亦可伴有低热,头痛,食欲减退及全身不适等症状,指(趾)甲变形,浑浊,肥厚和出现不规则嵴状隆起,严重者的甲下可有脓液积聚,身体其他部位可同时见到银屑病皮损。

③红皮病型:是本病较少见的一种严重皮损,多见于成人,极少累及儿童,本型可因用刺激性强的药物或长期大量使用糖皮质激素突然停药而引起,也可由寻常型或脓疱型皮损演变而来,临床表现为剥脱性皮炎,初起时原有皮损部位潮红,迅速扩大,以后则全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色,炎性浸润明显,表面有大量麸皮样鳞屑,并不断脱落,发生于手足者,常有整片的角质剥脱,指(趾)甲浑浊,肥厚,变形或者剥脱,口腔咽部黏膜均充血发红,并伴有畏寒,发热,头痛等全身症状,全身淋巴结可肿大,病情较顽固,常数月或数年不愈,即使治愈,也常复发。

3.其他表现银屑病性关节炎出现的其他表现包括 不同程度的发热,偶见浅表淋巴结肿大,有时可发生肌肉失用性消耗和特发性消耗,伸侧肌腱积液,胃肠道淀粉样变病,主动脉瓣关闭不全,肌病,舍格伦综合征和眼部炎症性改变,本病还可与其他血清阴性的多关节炎相重叠,据报道,本病可与其他血清反应阴性的多关节炎疾病构成下列重叠综合征。

①银屑病性关节炎-白塞病;

②银屑病性关节炎-瑞特综合征;

③银屑病性关节炎-克罗恩病;

④银屑病性关节炎一溃疡性结肠炎

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