应激性溃疡

疾病库 2019-11-02 10:19:17
应激性溃疡

应激性溃疡是多发性外伤,严重全身性感染,大面积烧伤,休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变,是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点:

1、是急性病变,在应激情况下产生;

2、是多发性的;

3、病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位,胃窦部甚为少见,仅在病情发展或恶化时才偶而累及胃窦部;

4、并不伴高胃酸分泌。

发病部位:上腹

挂什么科:消化内科

典型症状:创伤、低血容量休克、腹膜炎、黑便、溃疡 、黏膜充血

检查项目:胃镜

并发症:呕血、低血容量性休克

是否传染:不传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:变应性胃炎、肥厚性胃炎

高发人群:所有人群

症状表现

重症监护室的病人或休克,大面积烧伤,严重外伤或感染,器官衰竭(如急性肾功能衰竭,成人呼吸窘迫综合征,肝功能衰竭)病人一旦发生上消化道出血,首先要考虑应激性溃疡所致的可能,因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值,纤维胃镜检查可以排除其他出血病变,明确诊断,若出血量大,看不清楚,可以作选择性动脉造影。

在发生应激情况后几小时内若作纤维胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白,有散在的红色瘀点局限于胃底,显微镜检查可见粘膜水肿,粘膜下血管充血,很少炎症细胞浸润,电镜检查多处上皮细胞膜破坏,有的地方整片上皮细胞脱落,暴露其下的粘膜固有层,发生应激情况24~48小时后整个胃体粘膜有1~2mm直径的糜烂,显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死,如果经过昨苏病人情况好转,在3~4天后检查90%病人有开始愈合的迹象,一般10~14天完全愈合,若病人的情况继续恶化则糜烂灶相互融合扩大,全层粘膜脱落,形成溃疡,深达粘膜肌层及粘膜下层,暴露其营养血管,如果血管腐烂破裂,即引起出血。

最先的表现为出血,出血时并非病变开始时,在此前病变已有一段时间,起初粘膜病变浅而少,不引起出血,以后病变增多加深,若不采取防止措施即可出血,出血一般发生在应激情况开始后5~10天,出血时不伴疼痛,出血是间歇性的,有时两次间隔数天,可能由于病灶分批出现,同时有旧病灶愈合和新病灶形成。

应激性溃疡多见于应激后5~10天,最常见的临床表现就是在重度创伤,感染及休克状态下出现消化道出血,经胃酸作用后,引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状,出血量大时,有呕血,黑便,以至发生低血容量性休克,胃镜检查可见胃黏膜呈广泛性糜烂,且有多发的浅表小溃疡,这些改变与消化性溃疡,急性胃炎有所区别。

治疗方法

一、治疗

首先是处理原发病,其次是维持胃内pH在4.0以上。包括以下措施:

1、纠正全身情况速补液、输血、恢复和维持足够的血容量。

2、控制感染。

3、避免服用对胃有刺激的药物,如阿司匹林、激素、维生素C等。

4、静脉应用止血药如立止血、PAMBA、VitK1、垂体后叶素等。另外还可静脉给洛赛克(losec)、法莫替丁等抑制胃酸分泌药物。

5、局部处理放置胃管引流及冲洗或胃管内注入制酶剂,如洛赛克、凝血酶等。可行冰生理盐水或苏打水洗胃,洗胃至胃液清亮后为止。

6、内镜的应用胃镜下止血,可采用电凝、激光凝固止血以及胃镜下的局部用药等。

7、介入治疗可用选择性动脉血管造影、栓塞、注入血管收缩药,如加压素等。

8、对于应激性溃疡发生大出血时,由于病者全身情况差,不能耐受手术,加以术后再出血发生率高所以一般先用内科治疗,无效时才考虑外科治疗。内科治疗的方法有:

(1)胃管吸引留置胃管持续吸引可防止胃扩张,并能清除胃内胃酸和积血,了解出血情况。

(2)冰盐水或血管收缩剂洗胃冰盐水灌洗(每次60ml)或血管收缩剂(去甲肾上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中)滴入,均可使粘膜血管收缩达到止血目的。

(3)胃肠道外用血管收缩剂去甲肾上腺素8mg放在250ml生理盐水中滴入腹腔或作选择性动脉插管,每分钟注射0.2u。垂体后叶加压素于胃左动脉内,持续24小时,出血停止后逐渐减量。

(4)抗酸药间隔洗胃H2受体拮抗剂甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血扩张增加出血,故有人主张在已出血的病例中不用。

(5)手术治疗仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗。手术的指征为:①开始就是大出血,快速输血而血压仍不能维持;②持续少量出血或间断出血,24~48小时输血量达2~31。对于手术方式的选择意见比较分歧。最早是作胃大部切除术。但术后常再出血,说明胃大部切除术切除粘膜的范围不够,未能切除所有出血的病灶,或防止残留的粘膜产生新的出血病灶。全胃切除术血效果固然好,但应激性溃疡病人全身情况极差,手术死亡率很高,术后很多后遗症。现在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手术以及胃血管的断流术。前者包括胃大部切除术,迷走神经切断术和迷走神经切断术加部分胃切除术。迷走神经切断术不但能降低胃酸分泌,还能使胃内的动静脉短路开放,减少至胃粘膜的血流。有的资料表明迷走神经切断术的止血效果与胃大部切除术相似,但再出血率与死亡率均比胃大部切除术低,而胃部分切除术加迷走神经切断术的止血效果比前二者均好,再出血率比前二者均低。胃血管断流术即将胃的血管除胃短动脉外全部(包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉)切断结扎。有人报告术后再出血率低,胃并不坏死,也不发生胃部分切除后的并发症。有人主张作胃部分切除术后用Roux-en-Y法重建胃肠道,以防止胆汁反流,损害胃粘膜。对于术后再出血的病人应尽早再次手术,最好采用近全胃切除或全胃切除术即止血效果可靠的手术,因为这类病人不可能耐受第二次术后出血和第三次止血手术。

  二、预后

一般说来,在年轻、危险性较小的病人,可进行迷走神经切断术加胃切除术(通常切除胃的70%~75%),连同出血性溃疡一并切除。残留在胃底的出血性溃疡予以缝合结扎。在老年,危险性较大的病人,可行迷走神经切断术加幽门成形术,并将出血性溃疡缝合。不管施行哪种手术,总体病死率颇高,可达35%~40%。

饮食禁忌

1、应激性溃疡患者应选易消化,含足够热量,蛋白质和维生素丰富的食物。如稀饭,细面条,牛奶,软米饭,豆浆,鸡蛋,瘦肉,豆腐和豆制品;富含维生素A,B,C的食物,如新鲜蔬菜和水果等。因为蔬菜和水果含有丰富的营养成分。

2、应激性溃疡患者不要吃辛辣食物,不要喝酒。以免引起疾病反复发作。

并发症会有哪些

重症监护室的病人或休克,大面积烧伤,严重外伤或感染,器官衰竭(如急性肾功能衰竭,成人呼吸窘迫综合征,肝功能衰竭)病人一旦发生上消化道出血,首先要考虑应激性溃疡所致的可能,因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值,纤维胃镜检查可以排除其他出血病变,明确诊断,若出血量大,看不清楚,可以作选择性动脉造影。

在发生应激情况后几小时内若作纤维胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白,有散在的红色瘀点局限于胃底,显微镜检查可见粘膜水肿,粘膜下血管充血,很少炎症细胞浸润,电镜检查多处上皮细胞膜破坏,有的地方整片上皮细胞脱落,暴露其下的粘膜固有层,发生应激情况24~48小时后整个胃体粘膜有1~2mm直径的糜烂,显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死,如果经过昨苏病人情况好转,在3~4天后检查90%病人有开始愈合的迹象,一般10~14天完全愈合,若病人的情况继续恶化则糜烂灶相互融合扩大,全层粘膜脱落,形成溃疡,深达粘膜肌层及粘膜下层,暴露其营养血管,如果血管腐烂破裂,即引起出血。

最先的表现为出血,出血时并非病变开始时,在此前病变已有一段时间,起初粘膜病变浅而少,不引起出血,以后病变增多加深,若不采取防止措施即可出血,出血一般发生在应激情况开始后5~10天,出血时不伴疼痛,出血是间歇性的,有时两次间隔数天,可能由于病灶分批出现,同时有旧病灶愈合和新病灶形成。

应激性溃疡多见于应激后5~10天,最常见的临床表现就是在重度创伤,感染及休克状态下出现消化道出血,经胃酸作用后,引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状,出血量大时,有呕血,黑便,以至发生低血容量性休克,胃镜检查可见胃黏膜呈广泛性糜烂,且有多发的浅表小溃疡,这些改变与消化性溃疡,急性胃炎有所区别。

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