慢性心衰

疾病库 2019-10-31 15:32:07
慢性心衰

充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)又称泵衰竭,通常是指心肌收缩功能明显减退,使心排血量降低,伴有左心室舒张末压增高,临床上引起肺淤血和周围循环灌注不足的表现,以及两者不同程度的合并存在。

泵衰竭常见于急性心肌梗死,特别是患急性广泛性前、侧壁心肌梗死时,更易发生泵衰竭。在泵衰竭早期常伴血压升高,而血压升高、外周阻力增加会加重泵衰竭。因此,泵衰竭的病人若发现血压升高,特别是肺部出现湿啰音-急性肺水肿,应马上采取积极措施,尽快使血压降下来,即所谓打开后负荷,维持血液正常循环,保障组织器官灌注。

充血性心力衰竭是在有适量静脉血回流的情况下,由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍,心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态,临床上以心排血量不足,组织的血液灌注减少以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征它是一种临床综合征。从血流动力学而言,由于心肌舒缩功能障碍,使心脏压力高于正常(左室舒张末期压或称左室充盈压》18mmHg;右室舒张末期压或称右室充盈压》10mmHg)即为心力衰竭,亦称心功能不全(cardiacinsufficiency)。充血性心力衰竭和心功能不全的概念基本上是一致的,但后者的含义更为广泛,包括已有心排血量减少但尚未出现临床症状的这一阶段。

发病部位:心脏

挂什么科:心血管内科

典型症状:神疲乏力、呕吐、食欲不振、夜尿多、呼吸困难、疲劳

检查项目:尿液检测、普通透视检查、心电图、血清电解质检测

并发症:肺栓塞、急性肢体动脉栓塞

是否传染:不传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:心衰竭、左心衰竭

高发人群:所有人群

症状表现

根据心衰发生的基本机制可分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰。临床上根据病变的心脏和淤血部位,可分为左心、右心和全心心衰,其中以左心衰开始较多见,以后继发肺动脉高压,导致右心衰,单纯的右心衰较少见。现将收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰的表现,分别予以讨论。

  一、左心衰竭症状

左心衰竭的症状,主要表现为肺循环淤血。

  1、疲劳、乏力:平时四肢无力一般体力活动即感疲劳乏力,是左心衰竭的早期症状。

  2、呼吸困难:是左心衰竭时较早出现和最常见的症状,为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果。呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时休息后可自行缓解,称为“劳力性呼吸困难”。随着病情的进展,呼吸困难可出现在较轻的体力活动时,劳动力逐渐下降。有的则表现为阵发性夜间呼吸困难,通常入睡并无困难,但在夜间熟睡后,突然胸闷气急而需被迫坐起。轻者坐起后数分钟可缓解,但有的伴阵咳咳泡沫痰,若伴有哮喘,可称为心源性哮喘重者可发展为肺水肿。夜间阵发性呼吸困难的发生机制,可能与平卧时静脉回流增加,膈肌上升,肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关。左心衰竭严重时,患者即使平卧休息也感呼吸困难,被迫取半卧位或坐位,称为端坐呼吸,由于坐位时重力作用使部分血液转移到身体下垂部位,可减轻肺淤血,且横膈下降又可增加肺活量

3、急性肺水肿:急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质,随后渗入到肺泡内,影响到气体交换,而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合征。由心脏病所致的急性肺水肿称为“心源性肺水肿”,它是肺水肿中最常见最重要的类型,此处所讨论的均指心源性肺水肿而言。心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭可因急性心肌梗死、乳头肌断裂、风湿性心瓣膜病、恶性高血压、急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起。

  二、右心衰竭症状

1、胃肠道症状:长期胃肠道淤血,可引起食欲不振恶心、呕吐、腹胀便秘及上腹疼痛症状。个别严重右心衰竭病例,可能发生失蛋白性肠病。

2、肾脏症状:肾脏淤血引起肾功能减退,可有夜尿增多。多数病人的尿含有少量蛋白、少数透明或颗粒管型和少数红细胞。血浆尿素氮可升高,心衰纠正后,上述改变可恢复正常。

3、肝区疼痛:肝脏淤血肿大后,右上腹饱胀不适,肝区疼痛,重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾患长期肝淤血的慢性心衰患者,可造成心源性肝硬化

4、呼吸困难:在左心衰竭的基础上,可发生右心衰竭后,因肺淤血减轻,故呼吸困难较左心衰竭时有所减轻。但开始即为右心衰竭者,仍可有不同程度的呼吸困难。

5、体征:除原有心脏病体征外,右心衰竭后引起的变化,主要有以下几方面。

(1)心脏体征:因右心衰竭多由左心衰竭引起,故右心衰竭时心脏增大较单纯左心衰竭更为明显,呈全心扩大。单纯右心衰竭患者,一般都可发现右心室和(或)右心房肥大。当右心室肥厚显著时,可在胸骨下部左缘,有收缩期强而有力的搏动。剑突下常可见到明显的搏动,亦为右室增大的表现。可闻及右室舒张期奔马律。右心室显著扩大,可引起相对性三尖瓣关闭不全,在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。若有相对性三尖瓣狭窄时,在三尖瓣听诊区可听到舒张早期杂音。

(2)颈静脉充盈与搏动:右心衰竭时,因上、下腔静脉压升高,使颈外静脉、手背静脉及舌下静脉等浅表静脉异常充盈,并可出现颈静脉明显搏动。颈外静脉充盈较肝脏肿大或皮下水肿出现早,故为右心衰竭的早期征象。

(3)肝大与压痛:肝脏肿大和压痛常发生在皮下水肿之前,且每一右心衰竭患者均无例外因此它是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。肝颈静脉回流征阳性是右心衰竭的重要征象之一,但亦可见于渗出性或缩窄性心包炎,右心衰竭在短时间内迅速加重者,肝脏急剧增大,可伸至脐部,疼痛明显,并出现黄疸,转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者发生心源性肝硬化时,肝脏质地较硬、边缘较锐利,压痛不明显。

(4)下垂性水肿:下垂性皮下水肿,发生于颈静脉充盈及肝脏肿大之后,是右心衰竭的典型体征皮下水肿先见于身体的下垂部位。起床活动者水肿在足、踝及胫骨前较明显尤以下午为著随着病情的加重而呈上行性发展。卧床(仰卧)患者,则以骶部和大腿内侧水肿较显著。严重右心衰竭患者,呈全身持续性水肿。晚期全心衰竭患者因营养不良或肝功能损害,血浆蛋白过低,出现面部水肿时,预后恶劣。

(5)大多数胸腔积液出现于全心衰竭的患者:主要与体静脉压和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。多同时发生在左右两侧胸腔,往往以右侧胸腔液量较多,单侧的胸腔积液者亦多见于右侧少数患者胸腔积液由单纯左心衰竭或右心衰竭引起。胸腔积液可诱发或加重呼吸困难。胸腔积液局限于右侧较多的原因有多种解释,较合理的解释为:右肺的平均静脉压较左侧高,同时右肺的容量较左肺大,右肺的表面滤出面积也就比左肺大。因此,心衰时常以右侧胸腔积液多见。或右侧胸腔积液量较左侧为多。

(6)腹水:腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者此类病人常合并有心源性肝硬化。

(7)发绀:右心衰竭患者的发绀,较左心衰竭显著,但呼吸困难较之为轻。单纯右心衰竭所致者,发绀多为周围性,出现在肢体的下垂部分及身体的周围部位。全心衰竭患者,发绀呈混合性,即中心性与周围性发绀并存。

(8)心包积液:严重而持久的右心衰竭病例,心包腔内可有异常数量的液体漏出,发生心包积液。

(9)其他表现:某些心衰患者可出现奇脉。个别严重右心衰竭病例,可出现神经兴奋、焦虑不安等症状。可有显著营养不良、消瘦甚至恶病质

  三、全心衰竭症状

充血性心力衰竭常并发心律失常肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等。

  1、心律失常:充血性心力衰竭患者经常并发室上性和室性心律失常,严重的心律失常如室颤可导致死亡,猝死占死亡总数的40%~50%,随充血性心衰的进展其相对比例略有所下降。各种疾病致心衰的心律失常发生率中冠心病、风心病最高。注意有相当数量的心律失常不是由原发病所致,要寻找致心律失常的各种诱发因素,如缺血、电解质紊乱、与泵功能和电稳定性相互作用的某些药物如钙通道阻滞药和一些抗心律失常药物,洋地黄中毒和继发性疾病等。许多情况下心功能不全的心律失常是一过性的,一旦诱因解除,心律失常也随之好转。

2、肺部感染:充血性心力衰竭患者多伴有肺循环淤血这增加了肺部感染的机会,同时心衰是决定肺部感染病情严重性和预后的重要因子。

3、肝功能不全:心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝脏改变。早期表现为可逆性肝淤血,慢性肝淤血可以导致心源性肝硬化

4、肾功能不全:正常情况下,休息状态下血液主要分布在肝脏(17%~24%)、肾脏(15%~19%)及脑循环(10%~15%);而运动状态时,高达70%的血液转移到肌肉群。心衰患者。无论休息或运动时,由于外周阻力的增加及心排出量的减少,肾脏可出现血流量减少肾小球滤过率减低和肾血流重新分布的变化。

5、水与电解质紊乱:心衰可出现顽固性水肿是由于神经体液调节紊乱和利尿抵抗等原因,同时肾脏的损害亦加重水钠潴留最终形成心-肾之间的恶性循环。心力衰竭时常并发各种电解质紊乱,常见低钠血症低钾血症高钾血症和低镁血症等。

治疗方法

  一、休息和限制活动

休息是减轻心脏负荷和能量消耗的重要措施之一,但休息的程度应视心衰轻重而定。心功能轻度降低者,可允许做一些轻度活动或从事一些轻便工作;反之,若心功能不全属于Ⅲ~Ⅳ级者,则应限制活动,甚至卧床休息急性左心衰宜采取半坐卧位。但长期卧床休息易发生静脉血栓、肢体失用性萎缩食欲减退等症状。因此待病情改善后应鼓励病人作轻度活动,做到动静结合才有利于康复。必须指出,休息不仅仅是肉体上休息更重要的是精神和脑力上休息,对焦虑不安、失眠者可给予镇静药,

二、限制水、钠摄入

心衰病人的饮食宜清淡和少吃多餐,食物应富含维生素和易消化,并注意热量平衡。对于肥胖冠心病者宜低热量低脂饮食,适当减肥。长期营养不良的慢性病者,则要保证营养增强体质适当限制钠盐摄入对消除水肿有效轻度心衰每天氯化钠摄入应控制在5g左右中度心衰者为2.5g,重度者为1.5g,必要时采取戒盐饮食但严格戒盐往往会影响病人食欲,必须全面考虑利弊。若能每周测体重1次对发现隐性水肿和调节钠盐摄入量颇有帮助。在限钠情况下,一般水分可不加限制,但重度心衰、明显水肿者,每天水分摄入应控制在2000ml左右。

三、利尿药的应用

经适当限制水、钠摄入仍有水肿者可应用利尿药,它不仅可以消肿,且可减少血容量和改善血流动力学,降低肺动脉阻力和肺毛细血管楔压,扩张静脉,降低心脏前负荷;利尿药还能降低动脉血压而减轻心脏前负荷从而增加心输出量,改善体肺循环的淤血症状和心功能。此外,醛固酮拮抗药通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统,尚能抑制心肌肥厚,改善心脏重塑作用。目前常用利尿药包括以下几类:

  1、噻嗪类:大多数噻嗪类利尿药口服后吸收迅速,2h左右达血浓度峰值,作用持续15h以上,多数以原形从尿中排出,属中效利尿药。常用制剂有:A.氢氯噻嗪12.5~25mg,1~3次/d口服;B.苄氟噻嗪2.5~5mg,1~2次/d;C.环戊噻嗪0.25mg,1~2次/d。本类药适用于轻、中度心衰治疗,对于重度或顽固性心衰则需与其他利尿药合用或改用强利尿药。服用期间要补充钾盐或与潴钾利尿药合用合并有糖尿病痛风者慎用。

2、髓襻利尿药:该类药主要作用于髓襻升支的髓质部及皮质部,抑制其对钠、氯的再吸收促进钠氯、钾的排出和影响肾髓襻高渗透压的形成,从而干扰尿的浓缩过程;此外对增加近曲小管、肾小球滤过率也有作用。本类药属强利尿药,视病情可口服肌注或静脉给药主要用于急性左心衰和重度心衰病人。

3、潴钾利尿药:主要作用于远曲小管的远端,有排钠、氯作用,对钾有相对潴留,属弱利尿药,常与排钾利尿药合用。

四、血管扩张药

本类药物通过降低外周血管阻力和心室排血阻力,减轻心脏后负荷,或是通过降低静脉张力,扩张容量血管使回心血量减少,从而降低心室舒张末压和容量,减轻心脏前负荷,减少心肌耗氧量,改善心室功能。血管扩张药根据作用部位和血流动力学反应不同大致分为以下几类:

  1、扩张静脉为主:代表药物有硝酸酯类,对于急重心衰者可选用静脉制剂,一般病例可口服或舌下含服,最理想的使用对象是经洋地黄、利尿药治疗后仍有呼吸困难和端坐呼吸左室充盈压增高》20mmHg(2.7kPa),低心输出量和外周阻力增高的病人。

2、扩张小动脉为主:主要降低心脏后负荷,对外周血管阻力增高为主、心排血量降低的心衰者最为理想。

  3、动静脉扩张剂:临床上最常用是硝普钠,但在急性心衰时其突出作用是扩张静脉,尽管它也明显扩张动脉,尤适用于急性心肌梗死、高血压合并左心衰。本药需静脉滴注,并用黑纸或黑布包裹输液瓶避光使用。

饮食禁忌

1、宜选用含钠低的蔬菜:瓜、茄类。豆浆、百叶、豇豆、鲜豌豆,水果除含安息香酸钠的罐头水果或果汁以外均可吃。猪肉鸡肉牛肉、淡水鱼及部分含钠低的海鱼;各种新鲜水果如橙、柑橘、苹果、桃等均可食用。钠的摄入量应小于120克/天,鸡蛋可吃1个,牛奶200毫升,最好用豆浆替代牛奶,饮食应以半流质饮食或软食为主。

2、慢性心衰竭的饮食禁忌:少吃高热量、高蛋白的食物,不吃腌制食品,最好不吃用碱或小苏打制作的食品。

并发症会有哪些

根据心衰发生的基本机制可分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰。临床上根据病变的心脏和淤血部位,可分为左心、右心和全心心衰,其中以左心衰开始较多见,以后继发肺动脉高压,导致右心衰,单纯的右心衰较少见。现将收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰的表现,分别予以讨论。

  一、左心衰竭症状

左心衰竭的症状,主要表现为肺循环淤血。

  1、疲劳、乏力:平时四肢无力一般体力活动即感疲劳乏力,是左心衰竭的早期症状。

  2、呼吸困难:是左心衰竭时较早出现和最常见的症状,为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果。呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时休息后可自行缓解,称为“劳力性呼吸困难”。随着病情的进展,呼吸困难可出现在较轻的体力活动时,劳动力逐渐下降。有的则表现为阵发性夜间呼吸困难,通常入睡并无困难,但在夜间熟睡后,突然胸闷气急而需被迫坐起。轻者坐起后数分钟可缓解,但有的伴阵咳咳泡沫痰,若伴有哮喘,可称为心源性哮喘重者可发展为肺水肿。夜间阵发性呼吸困难的发生机制,可能与平卧时静脉回流增加,膈肌上升,肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关。左心衰竭严重时,患者即使平卧休息也感呼吸困难,被迫取半卧位或坐位,称为端坐呼吸,由于坐位时重力作用使部分血液转移到身体下垂部位,可减轻肺淤血,且横膈下降又可增加肺活量

3、急性肺水肿:急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质,随后渗入到肺泡内,影响到气体交换,而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合征。由心脏病所致的急性肺水肿称为“心源性肺水肿”,它是肺水肿中最常见最重要的类型,此处所讨论的均指心源性肺水肿而言。心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭可因急性心肌梗死、乳头肌断裂、风湿性心瓣膜病、恶性高血压、急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起。

  二、右心衰竭症状

1、胃肠道症状:长期胃肠道淤血,可引起食欲不振恶心、呕吐、腹胀便秘及上腹疼痛症状。个别严重右心衰竭病例,可能发生失蛋白性肠病。

2、肾脏症状:肾脏淤血引起肾功能减退,可有夜尿增多。多数病人的尿含有少量蛋白、少数透明或颗粒管型和少数红细胞。血浆尿素氮可升高,心衰纠正后,上述改变可恢复正常。

3、肝区疼痛:肝脏淤血肿大后,右上腹饱胀不适,肝区疼痛,重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾患长期肝淤血的慢性心衰患者,可造成心源性肝硬化。

4、呼吸困难:在左心衰竭的基础上,可发生右心衰竭后,因肺淤血减轻,故呼吸困难较左心衰竭时有所减轻。但开始即为右心衰竭者,仍可有不同程度的呼吸困难。

5、体征:除原有心脏病体征外,右心衰竭后引起的变化,主要有以下几方面。

(1)心脏体征:因右心衰竭多由左心衰竭引起,故右心衰竭时心脏增大较单纯左心衰竭更为明显,呈全心扩大。单纯右心衰竭患者,一般都可发现右心室和(或)右心房肥大。当右心室肥厚显著时,可在胸骨下部左缘,有收缩期强而有力的搏动。剑突下常可见到明显的搏动,亦为右室增大的表现。可闻及右室舒张期奔马律。右心室显著扩大,可引起相对性三尖瓣关闭不全,在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。若有相对性三尖瓣狭窄时,在三尖瓣听诊区可听到舒张早期杂音。

(2)颈静脉充盈与搏动:右心衰竭时,因上、下腔静脉压升高,使颈外静脉、手背静脉及舌下静脉等浅表静脉异常充盈,并可出现颈静脉明显搏动。颈外静脉充盈较肝脏肿大或皮下水肿出现早,故为右心衰竭的早期征象。

(3)肝大与压痛:肝脏肿大和压痛常发生在皮下水肿之前,且每一右心衰竭患者均无例外因此它是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。肝颈静脉回流征阳性是右心衰竭的重要征象之一,但亦可见于渗出性或缩窄性心包炎,右心衰竭在短时间内迅速加重者,肝脏急剧增大,可伸至脐部,疼痛明显,并出现黄疸,转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者发生心源性肝硬化时,肝脏质地较硬、边缘较锐利,压痛不明显。

(4)下垂性水肿:下垂性皮下水肿,发生于颈静脉充盈及肝脏肿大之后,是右心衰竭的典型体征皮下水肿先见于身体的下垂部位。起床活动者水肿在足、踝及胫骨前较明显尤以下午为著随着病情的加重而呈上行性发展。卧床(仰卧)患者,则以骶部和大腿内侧水肿较显著。严重右心衰竭患者,呈全身持续性水肿。晚期全心衰竭患者因营养不良或肝功能损害,血浆蛋白过低,出现面部水肿时,预后恶劣。

(5)大多数胸腔积液出现于全心衰竭的患者:主要与体静脉压和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。多同时发生在左右两侧胸腔,往往以右侧胸腔液量较多,单侧的胸腔积液者亦多见于右侧少数患者胸腔积液由单纯左心衰竭或右心衰竭引起。胸腔积液可诱发或加重呼吸困难。胸腔积液局限于右侧较多的原因有多种解释,较合理的解释为:右肺的平均静脉压较左侧高,同时右肺的容量较左肺大,右肺的表面滤出面积也就比左肺大。因此,心衰时常以右侧胸腔积液多见。或右侧胸腔积液量较左侧为多。

(6)腹水:腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者此类病人常合并有心源性肝硬化。

(7)发绀:右心衰竭患者的发绀,较左心衰竭显著,但呼吸困难较之为轻。单纯右心衰竭所致者,发绀多为周围性,出现在肢体的下垂部分及身体的周围部位。全心衰竭患者,发绀呈混合性,即中心性与周围性发绀并存。

(8)心包积液:严重而持久的右心衰竭病例,心包腔内可有异常数量的液体漏出,发生心包积液。

(9)其他表现:某些心衰患者可出现奇脉。个别严重右心衰竭病例,可出现神经兴奋、焦虑不安等症状。可有显著营养不良、消瘦甚至恶病质

  三、全心衰竭症状

充血性心力衰竭常并发心律失常肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等。

  1、心律失常:充血性心力衰竭患者经常并发室上性和室性心律失常,严重的心律失常如室颤可导致死亡,猝死占死亡总数的40%~50%,随充血性心衰的进展其相对比例略有所下降。各种疾病致心衰的心律失常发生率中冠心病、风心病最高。注意有相当数量的心律失常不是由原发病所致,要寻找致心律失常的各种诱发因素,如缺血、电解质紊乱、与泵功能和电稳定性相互作用的某些药物如钙通道阻滞药和一些抗心律失常药物,洋地黄中毒和继发性疾病等。许多情况下心功能不全的心律失常是一过性的,一旦诱因解除,心律失常也随之好转。

2、肺部感染:充血性心力衰竭患者多伴有肺循环淤血这增加了肺部感染的机会,同时心衰是决定肺部感染病情严重性和预后的重要因子。

3、肝功能不全:心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝脏改变。早期表现为可逆性肝淤血,慢性肝淤血可以导致心源性肝硬化

4、肾功能不全:正常情况下,休息状态下血液主要分布在肝脏(17%~24%)、肾脏(15%~19%)及脑循环(10%~15%);而运动状态时,高达70%的血液转移到肌肉群。心衰患者。无论休息或运动时,由于外周阻力的增加及心排出量的减少,肾脏可出现血流量减少肾小球滤过率减低和肾血流重新分布的变化。

5、水与电解质紊乱:心衰可出现顽固性水肿是由于神经体液调节紊乱和利尿抵抗等原因,同时肾脏的损害亦加重水钠潴留最终形成心-肾之间的恶性循环。心力衰竭时常并发各种电解质紊乱,常见低钠血症、低钾血症、高钾血症和低镁血症等。

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