肺水肿

疾病库 2019-10-30 09:08:51
肺水肿

肺水肿是由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调,使大量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收,从肺毛细血管内外渗,积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内,从而造成肺通气与换气功能严重障碍。在临床上表现为极度的呼吸困难、端坐呼吸、发绀、大汗淋漓、阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰、双肺布满对称性湿啰音、X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影,晚期可出现休克甚至死亡。

发病部位:肺及肺系

挂什么科:呼吸内科

典型症状:干啰音、咳嗽、粉红色泡沫痰、端坐呼吸、呼吸困难

检查项目:胸部MRI、胸部CT

并发症:电解质代谢紊乱、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血

是否传染:不传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:张力性气胸、支气管哮喘肺栓塞和肺梗死、心源性肺水肿

高发人群:所有人群

症状表现

肺水肿是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调,使大量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收,从肺毛细血管内外渗,积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内,从而造成肺通气与换气功能严重障碍。那么,肺水肿症状表现有哪些?下面专家介绍肺水肿的症状表现。

1、典型的急性肺水肿,可根据病理变化过程分为4个时期,各期的临床症状,体征分述如下。

(1)间质性水肿期:主要表现为夜间发作性呼吸困难,被迫端坐位伴出冷汗及不安,口唇发绀,两肺可闻及干啰音或哮鸣音,心动过速,血压升高,此时因肺间质水肿而压力增高,细小支气管受压变窄以及缺氧而致支气管痉挛所致。

(2)肺泡性水肿期:主要表现严重的呼吸困难,呈端坐呼吸、伴恐惧窒息感、面色青灰、皮肤及口唇明显发绀、大汗淋漓、咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰、大小便可出现失禁、两肺满布突发性湿性啰音。如为心源性者、心率快速、心律失常、心尖部第一心音减弱、可听到病理性第三心音和第四心音。

(3)休克期:在短时间内大量血浆外渗,导致血容量短期内迅速减少,出现低血容量性休克,同时由于心肌收缩力明显减弱,引起心源性休克,出现呼吸急促,血压下降,皮肤湿冷,少尿或无尿等休克表现,伴神志,意识改变。

(4)终末期:呈昏迷状态,往往因心肺功能衰竭而死亡。

2、不同病因引起不同类型的肺水肿,临床表现和防治措施上有其共同性,也有个别的特点。

(1)心源性肺水肿:是由左心衰竭或二尖瓣狭窄所导致的一种临床常见的肺水肿。主要表现为呼吸困难、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、肺部满布干性啰音,两肺底广泛湿啰音,X线胸片显示肺门两侧蝴蝶状阴影,风湿性心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病心肌梗死、先天性心血管畸形等为常见的病因。左心衰竭时,由于左心室排血不足或左心房排血受阻,导致左心房压增高,肺毛细血管静水压随之上升,液体通过肺毛细血管壁滤出形成肺水肿,二尖瓣狭窄由于血流进入左心室受阻,引起左心房压增高,形成慢性间质性肺水肿、感染,重度劳动,心动过速及妊娠等因素亦可使二尖瓣狭窄诱发急性肺泡性肺水肿,具体的临床表现,诊断,治疗如前所述。

(2)高原性肺水肿:是急性高原病最严重的类型之一,系高海拔缺氧环境下所引起的肺水肿,快速登高,重度体力劳动和寒冷是发病诱因,最低发病高度为2600m,但多数发生在首次进入海拔4000m以上者,年轻而未适应高原环境者,或已适应的居民从低地旅居数周后重返高原者均较易发病,高原适应者迅速上升到更高地区时也会发病,曾发病者常易再发,发病机制尚未明确,可能因素为:①缺氧通过神经体液作用使肺小动脉收缩而致肺动脉高压;②肺毛细血管内广泛血栓形成,使得肺毛细血管壁通透性改变;③缺氧引起过度通气,动脉血CO2分压下降,导致呼吸性碱中毒,加重组织缺氧;④缺氧引起周围血管收缩,血液重新分布致肺血容量增加;⑤剧烈运动又使右心回心血量增多,导致肺循环负荷过重;⑥个体因素。

临床表现:高原肺水肿患者有其特殊的暗灰色面容,口唇及四肢末端显著发绀,表情淡漠;严重病例意识恍惚,呈极度疲惫状态,80%以上的患者有头痛、头昏、失眠、食欲减退、疲乏、尿少、胸闷、气促、呼吸困难和咳嗽等症状。半数以上患者出现心悸、端坐呼吸、恶心、呕吐、寒战、发热和咳粉红色泡沫痰,危重病例有大量血性泡沫痰自鼻腔和口中涌出。少数病例有胸痛,腹胀和腹痛,体征有典型的肺水肿表现。根据高原肺水肿肺部病变部位的不同将X线所见分为以下3型:中央型:约占25%,特点是病变沿两侧肺门区血管和支气管走行分布,呈斑点状或斑片状絮影,多以肺门为中心形成近似蝴蝶状渗出阴影,肺门影增大伴有肺纹理增粗,仔细观察可见絮影掺杂在模糊的肺纹理中,局灶型:约占20%,特点是病变局限于一侧或双侧某一肺野,在双侧中,上肺野者阴影分布多不对称,在下肺野者多呈对称性分布,阴影多为大小不等,密度不均的云雾状,有时融合成棉团状,边缘模糊且不受叶间隙限制,弥漫型:约占55%,特点是病变范围广泛,多见于两肺中,下野,或波及到上,中,下野,片状絮影密度较高,有时融和成棉团状,多位于中,内带。

(3)神经性肺水肿:是继发于各种中枢神经系统损伤后发生的肺水肿,而无原发心、肺、肾等疾病,又称“脑源性肺水肿”,常见原因是各种急重症脑血管病,如脑出血、脑栓塞、蜘蛛膜下腔出血、高血压脑病、脑膜和脑部炎症、脑肿瘤、脑脓肿、惊厥癫痫持续状态,以及颅脑损伤等突发颅内压力增高的疾病,发病机制尚未阐明,目前认为与下列因素有关:

①各种急性中枢神经系统损伤所致的颅内压力增高,高颅压引起下丘脑功能紊乱,交感神经兴奋,儿茶酚胺大量释放,使全身周围血管剧烈收缩,血流阻力增加,致体循环内大量血液进入肺循环内,肺循环血量剧增,同时体内血管活性物质如前列腺素、组织胺、缓激肽大量释放,使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增高,肺毛细血管流体静压增高,导致动-静脉分流,加重左心负担,出现左心衰竭而进一步加重肺淤血。

②脑缺氧,动物实验表明脑缺氧也可以引起反射,通过自主神经系统使肺小静脉收缩发生肺水肿,有资料表明,急性脑缺血后2h已有肺水肿发生。

③中枢神经系统急性损伤时呕吐误吸pH<2.5的酸性胃液,可使肺组织发生损伤。

④损伤与自由基学说,在中枢神经系统严重损伤后,可以促使自由基引发的脂质过氧化反应增强,造成继发性脑损害,加重脑水肿与肺水肿。

临床表现为急性中枢神经系统损伤后,突然发生的呼吸困难,呼吸频率>35次/min,出现三凹征及发绀、咳嗽、咳粉红色或白色泡沫样痰;血压升高,在26.7/14.7kPa以上,晚期则降低,查体可闻及两肺湿啰音或哮鸣音;胸片显示肺纹理增强,肺门蝴蝶状或肺内片絮状阴影;血气分析有不同程度的PaO2降低和PaC02升高。

(4)复张性肺水肿:指继发于各种原因所致不同时间肺萎陷之后,在肺急速复张时或复张后,使肺毛细血管壁完整性受损导致血管内液体外移进入肺泡内,产生的急性非心源性单侧肺水肿。多见于大量气胸或胸液压迫肺组织且快速排气或排液后,而因巨大肿瘤压迫或血块致阻塞性肺不张于肺全复张后引发复张性肺水肿临床少见。肺萎陷时间越长,复张后发生肺水肿的几率就越高,有报道肺萎陷3天后,肺水肿发生率是17%,7~8天后为85%,

(5)氧中毒性肺水肿:氧中毒是长时间吸入高浓度(>60%)氧可致肺损伤,常压下吸入纯氧12~24h或在高压氧下3~4h即可发生氧中毒,氧中毒的组织损害以肺为著。由于肺泡内氧浓度骤然增高,可生成大量的活性氧,高氧环境下,通过补体系统活化,中性粒细胞聚集并活化,产生大量活性氧。当超过抗氧化系统的清除能力时,即可发生肺毛细血管内皮细胞,肺间质与肺泡上皮细胞的损伤,使肺泡毛细血管膜的通透性增高而发生渗透性肺水肿。活性氧还可使α1-抗胰蛋白酶失活,蛋白酶活性增高,丙二醛及花生四烯酸代谢产物增多等各种途径,加剧肺泡毛细血管膜的损伤而致肺水肿。此外,氧中毒也损伤Ⅱ型肺泡上皮细胞,使肺泡表面活性物质减少,肺泡表面张力增加,促使肺毛细血管内液体浸入肺泡,加剧肺水肿。临床上胸骨下紧闷,胸痛为氧中毒的先兆症状,伴干咳,逐渐发生呼吸困难,可有发热,呼吸功能改变有肺顺应性减低,右到左分流,引起低氧血症。肺部有广泛的细湿啰音,X线上有细网织或片状阴影,严重者出现毛玻璃状改变,氧中毒抑制气道黏液-纤毛清除作用。常诱发呼吸道感染,临床氧疗必须经常警惕氧中毒的可能,吸氧浓度以能保持PaO2在8.0kPa低安全水平,除非有绝对指征,吸氧浓度不超过60%,高压氧治疗如在2个大气压下,吸入纯氧不超过4h,3个大气压时,不超过2h,发生氧中毒先兆时即采取措施如持续加压呼吸或呼气末正压并相应减低氧浓度。

(6)吸入性肺水肿:因食物,胃容物或其他碳氢化合物液体吸入呼吸道,可引起支气管-肺的损害,造成吸入性肺炎,也可引起肺水肿,主要的诱发因素是:

①反射性保护功能障碍:如神志不清,咽部对吸入物的反射减弱,最常见于外科麻醉时,容易吸入胃内容物;也见于酒醉、呕吐、服麻醉镇静剂过量、脑血管意外、重症肌无力、感染性多神经根炎,以及中枢神经系统疾病发生癫痫等。

②病理解剖异常:如先天性、创伤性或癌肿性支气管-食管瘘、食管憩室、贲门失弛缓症等。

③医源性因素:如胃管(鼻饲管影响会厌的反射并刺激发生呕吐,气管切开套管抑制咽部运动,都可能导致呕吐物吸入呼吸道,发生吸入性肺水肿的严重度与吸入液的pH,吸入液的量,吸入液的毒性,吸入液的渗透压以及原发疾病的轻重和病人的反应性等因素有关,吸入含盐酸的胃内容物,很容易引起肺水肿,胃酸刺激支气管发生支气管及支气管周围炎性细胞浸润,肺泡上皮细胞损伤,毛细血管内皮细胞破坏,使血管内液渗出到周围组织,导致广泛的出血性支气管肺炎伴肺泡毛细血管膜的破坏,肺间质充血水肿,肺泡水肿,病人在吸入后1~3h内可无明显症状,随后突然发生迅速加剧的气促,继而出现发绀,心悸和低血压,可有血性泡沫痰和肺部湿啰音,在吸入的早期,X线表现可以正常,随着症状的出现,显示弥漫性成片的肺浸润阴影,由于Ⅱ型肺泡上皮细胞的破坏和肺水肿液,应作气管插管加机械呼吸,常用呼气末正压呼吸(PEEP),适当用胶体液如右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)和人血白蛋白(白蛋白)以减轻肺水肿,但应注意避免左心室负担过重及胶体液渗漏入肺间质,加重肺水肿,及早应用肾上腺皮质激素,还可应用利尿剂等,本病预防重于治疗。

(7)感染性肺水肿:继发于全身感染和(或)肺部感染的肺水肿,革兰染色阴性杆菌感染所致的败血症是引起肺水肿的主要原因,系肺毛细血管通透性增高所致,肺内并无细菌大量繁殖,肺水肿也可继发于病毒感染,如流感病毒和水痘病毒等,引起肺水肿的主要原因亦为肺毛细血管壁通透性增高,起病24~48h后,病人的咳嗽,呼吸困难加剧,出现咳血痰、高热等,体检和胸部X线呈现典型肺水肿改变,治疗主要针对病因,积极抗感染和氧疗等。

(8)其他:

①麻醉剂过量中毒可引起肺水肿,见于吗啡、美沙酮(美散痛)、巴比妥酸盐等中毒,发生机制系呼吸中枢极度抑制,严重缺氧,导致肺毛细血管壁通透性增加;缺氧对下丘脑的刺激反应引起周围血管收缩,血液重新分布而致肺血容量增加。

②淹溺性肺水肿指淡水和海水淹溺所致的肺水肿,大量吸入低渗淡水后很快通过肺泡-毛细血管膜进入血液循环,使血容量突然增高,若心肌功能发生障碍,左心室不能负担血容量增加所需的负荷时,可以诱发肺水肿;海水则是高渗性的,进入肺部后,使大量水分从血循环进入肺泡引起肺水肿,肺水肿所致缺氧引起肺毛细血管内皮细胞损害而致通透性增高,从而使肺水肿加剧。

尿毒症性肺水肿,肾功能衰竭病人常发生肺水肿,发病因素主要有:1)高血压,动脉粥样硬化所致左心衰竭,2)少尿病人因进水或输液过量而致血容量增加,3)肺毛细血管壁通透性增高可能由于变态反应所致,4)血浆蛋白减少,血管内胶体渗透压降低,肺毛细血管静水压与胶体渗透压的差距增大,促进肺水肿形成。

④妊娠中毒性肺水肿,妊娠中毒病人并发肺水肿与下列因素有关。

1)与胎盘有关系的内分泌或生化因子引起周围动脉广泛收缩和高血压,左心衰竭及肺静脉压增高。

2)醛固酮,血管加压素的分泌和肾性钠,水潴留。

⑤电击复律后肺水肿,电击复律治疗心律失常后1~3h内可有少数病人发生肺水肿,且都发生在已转成窦性心律的病例,可能由于电击抑制左心房功能所致,也有认为系肺栓塞引起。

⑥职业中毒性肺水肿是由于职业上接触刺激性有害气体或毒物而发生的肺水肿,容易引起肺水肿的工业气体主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、光气、氨、氟化物、臭氧、二氧化硫、氧化镉、硒化物、硫酸二甲酯、甲醛等,发病机制与下列因素有关:1)刺激性气体引起的过敏反应或直接损害使肺毛细血管壁通透性增加;2)损害肺泡表面活性物质;3)通过神经体液因素引起肺静脉收缩和淋巴管痉挛;4)有机磷农药与胆碱酯酶结合抑制酶的作用,使乙酰胆碱在体内积聚导致支气管黏液的大量分泌,支气管痉挛,呼吸肌和呼吸中枢麻痹,引起缺氧和肺毛细血管壁通透性增高。

治疗方法

肺水肿需要及时发现,采取积极有效的治疗措施,迅速减低肺静脉压及维持足够的血气交换,是抢救成功的关键。治疗措施应在对症治疗的同时,积极治疗病因及诱发因素。

  1、一般措施

采取半坐位,两下肢下垂,必要时四肢交替束缚止血带,以减少静脉回心血量,减轻心脏前负荷。尽快建立静脉通道,抗休克治疗时需采用中心静脉压监测指导补液,有条件者用漂浮导管监测肺毛细血管楔嵌压或肺动脉舒张压,以免误输大量液体进入肺循环,加重肺水肿。除有低蛋白血症外,一般不宜输血清白蛋白或高分子右旋糖酐等胶体溶液、以免妨碍水肿液的回吸收。

  2、氧疗及改善气体交换缺氧

是急性肺水肿时存在的严重病理状态,又可促使肺水肿进一步恶化,因此纠正缺氧至关重要。只有缺氧(PaO2<7.98kPa),而无二氧化碳潴留,可采用鼻塞、鼻导管或面罩给氧,开始氧流量为2~3L/min,待病人适应后,渐增至5~6L/min,或根据病人具体情况而应用。重度缺氧可采用60%以上的高浓度氧,但应警惕氧中毒。为消除泡沫,氧气可通过含50%~70%酒精的湿化瓶,用1%硅酮或二甲硅油喷雾吸入,抗泡沫效果更好。重度肺水肿,尤其是非心源性肺水肿,一般氧疗往往疗效不甚理想,不能迅速提高动脉血氧分压至安全水平,常需要机械呼吸配合氧疗。如原来无慢性阻塞性肺病,可给予高频呼吸机射流通气。无效者可采用间歇正压呼吸(iPPB)或双水平气道正压呼吸(Bi-PAP),如缺氧改善仍不明显,则可改用呼气末正压呼吸(PEEP),呼气末压自小至大,逐步增加至0.98kPa左右,吸氧浓度约40%,并进行血气监测,保持动脉血氧分压在8~9.33kPa。当病情好转,肺顺应性增加时,应逐步减低呼气末压,以免影响心排血量。

3、药物治疗

药物治疗包括镇静剂、血管扩张药、利尿剂、强心剂、氯丙嗪和肾上腺皮质激素六类。

(1)镇静剂

一般情况下,急性肺水肿需及时应用镇静剂十分重要,效果肯定。但对有呼吸抑制者、休克者或原有慢性阻塞性肺病的肺水肿病人禁用,对神经性肺水肿者应慎用。临床常用吗啡或哌替啶。吗啡的作用原理可能为:①扩张体循环小静脉,增加静脉血容量,减少右心回心血量,降低肺循环压力、左心房压力及左室舒张末期压力,减轻心脏前负荷。②抑制交感神经,使体循环小动脉扩张,动脉压降低,减轻心脏后负荷。③降低呼吸中枢的兴奋性和肺反射,使呼吸频率减慢,并通过减弱过度的反射性呼吸兴奋性,松弛支气管平滑肌,改善通气功能,解除气促和窒息感,并促进肺水肿液的吸收。④由于中枢镇静作用,有利于消除病人的恐惧,解除焦虑,减少烦躁,降低氧耗,减轻心脏负荷。一般用吗啡5~10mg,皮下注射或肌内注射;或将其稀释于10%葡萄糖液100ml内静脉滴注、亦可用哌替啶50~100mg,肌内或静脉注射,以代替吗啡。

(2)血管扩张药

急性肺水肿时,经常用的血管扩张药有硝普钠、酚妥拉明、硝酸盐制剂、硝苯地平(硝苯吡啶)类、卡托普利(巯甲丙脯酸)和胆碱能阻滞剂。

(3)利尿剂

立即选用作用快、效果强的利尿剂,如呋塞米(速尿)20~40mg或利尿酸钠25~50mg,静脉注射。可在短时间之内排出大量水、钠,对于降低肺毛细血管压和左心室充盈压、缓解肺水肿有效,特别适用于高血容量性肺水肿或心源性肺水肿。但对于肺毛细血管壁有明显破坏、通透性增加的肺水肿,因有大量液体渗漏而出现血容量不足时,利尿剂会造成血容量的进一步下降,影响心排出量,故一般不宜使用。必要时可用脱水剂,如甘露醇可收到一定效果。使用利尿剂,应防电解质紊乱。

(4)强心剂

本组药物通过增强心肌收缩力,增加心脏排血量,减慢心室率及增加利尿效果等,达到治疗急性肺水肿之目的。主要用于心源性肺水肿,尤其适用于急性室上性心动过速,快速心房颤动或心房扑动等诱发的肺水肿。一般可用毒毒毛花苷K(毛旋花子苷K)0.25mg或毛花苷C(西地兰)0.4mg,溶于葡萄糖液20ml内静脉缓注。必要时4h后可减量重复使用。若快速利尿剂治疗奏效,就无须使用洋地黄类药物。三尖瓣狭窄合并肺动脉高压者,不宜应用洋地黄,否则会增加右室输出量,加重肺淤血和肺水肿。

(5)氯丙嗪

该药有阻断中枢及周围血管α-肾上腺受体的作用,可扩张静脉系统,降低心脏前负荷;直接作用于小动脉管壁平滑肌,扩张小动脉,因此具有较强的扩张血管效应。本药的镇静作用可使病人处于一种“保护性抑制”状态,使机体的代谢和氧耗降低。从而显示其治疗急性肺水肿的作用。开始剂量12.5mg,加入10%葡萄糖液20ml内,于15min内静注,继以50mg加入10%葡萄糖液100~150ml内,静脉缓慢滴注;或用12.5mg肌内注射,每6小时1次,以巩固疗效。但在用药过程中,应严密观察血压及心率的变化,以防不测。

(6)肾上腺皮质激素

能减轻炎症反应,降低毛细血管通透性,刺激细胞代谢,促进肺泡表面活性物质的产生;有增强心肌收缩力,降低外周血管阻力,增强细胞内线粒体和溶酶体膜的稳定性,使心肌细胞对缺氧及抗毒素能力增强;此外可解除支气管痉挛,降低肺泡内压而改善通气;增加肾脏血流量,降低醛固酮及利尿激素的分泌而促进利尿。常用剂量为氢化可的松400~800mg/d;或地塞米松30~40mg/d,连续2~3天。

饮食禁忌

肺水肿患者应吃高糖的食品,结构调整为第一碳水化合物,第二脂防,第三蛋白质,有条件的多摄入液体能量,如果汁、肉汤、牛奶,还能补充一部分水份。奶茶是很好的一种食品,酥油茶也好,是高热量食品,并且脂肪多,对皮肤有保护,湿润的作用。里面的茶碱还可以利尿作用。还可吃些枇杷柿子子、罗汉果、柑橘、柚子等,对肺挺有帮助的。另外,肺水肿患者在饮食上须忌食脂肪油腻、香甜黏滞、煎炸、香燥、酸涩的食物;严格忌海腥发物,酒和辛辣刺激食物。

并发症会有哪些

肺水肿是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调,使大量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收,从肺毛细血管内外渗,积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内,从而造成肺通气与换气功能严重障碍。那么,肺水肿症状表现有哪些?下面专家介绍肺水肿的症状表现。

1、典型的急性肺水肿,可根据病理变化过程分为4个时期,各期的临床症状,体征分述如下。

(1)间质性水肿期:主要表现为夜间发作性呼吸困难,被迫端坐位伴出冷汗及不安,口唇发绀,两肺可闻及干啰音或哮鸣音,心动过速,血压升高,此时因肺间质水肿而压力增高,细小支气管受压变窄以及缺氧而致支气管痉挛所致。

(2)肺泡性水肿期:主要表现严重的呼吸困难,呈端坐呼吸、伴恐惧窒息感、面色青灰、皮肤及口唇明显发绀、大汗淋漓、咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰、大小便可出现失禁、两肺满布突发性湿性啰音。如为心源性者、心率快速、心律失常、心尖部第一心音减弱、可听到病理性第三心音和第四心音。

(3)休克期:在短时间内大量血浆外渗,导致血容量短期内迅速减少,出现低血容量性休克,同时由于心肌收缩力明显减弱,引起心源性休克,出现呼吸急促,血压下降,皮肤湿冷,少尿或无尿等休克表现,伴神志,意识改变。

(4)终末期:呈昏迷状态,往往因心肺功能衰竭而死亡。

2、不同病因引起不同类型的肺水肿,临床表现和防治措施上有其共同性,也有个别的特点。

(1)心源性肺水肿:是由左心衰竭或二尖瓣狭窄所导致的一种临床常见的肺水肿。主要表现为呼吸困难、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、肺部满布干性啰音,两肺底广泛湿啰音,X线胸片显示肺门两侧蝴蝶状阴影,风湿性心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病、心肌梗死、先天性心血管畸形等为常见的病因。左心衰竭时,由于左心室排血不足或左心房排血受阻,导致左心房压增高,肺毛细血管静水压随之上升,液体通过肺毛细血管壁滤出形成肺水肿,二尖瓣狭窄由于血流进入左心室受阻,引起左心房压增高,形成慢性间质性肺水肿、感染,重度劳动,心动过速及妊娠等因素亦可使二尖瓣狭窄诱发急性肺泡性肺水肿,具体的临床表现,诊断,治疗如前所述。

(2)高原性肺水肿:是急性高原病最严重的类型之一,系高海拔缺氧环境下所引起的肺水肿,快速登高,重度体力劳动和寒冷是发病诱因,最低发病高度为2600m,但多数发生在首次进入海拔4000m以上者,年轻而未适应高原环境者,或已适应的居民从低地旅居数周后重返高原者均较易发病,高原适应者迅速上升到更高地区时也会发病,曾发病者常易再发,发病机制尚未明确,可能因素为:①缺氧通过神经体液作用使肺小动脉收缩而致肺动脉高压;②肺毛细血管内广泛血栓形成,使得肺毛细血管壁通透性改变;③缺氧引起过度通气,动脉血CO2分压下降,导致呼吸性碱中毒,加重组织缺氧;④缺氧引起周围血管收缩,血液重新分布致肺血容量增加;⑤剧烈运动又使右心回心血量增多,导致肺循环负荷过重;⑥个体因素。

临床表现:高原肺水肿患者有其特殊的暗灰色面容,口唇及四肢末端显著发绀,表情淡漠;严重病例意识恍惚,呈极度疲惫状态,80%以上的患者有头痛、头昏、失眠、食欲减退、疲乏、尿少、胸闷、气促、呼吸困难和咳嗽等症状。半数以上患者出现心悸、端坐呼吸、恶心、呕吐、寒战、发热和咳粉红色泡沫痰,危重病例有大量血性泡沫痰自鼻腔和口中涌出。少数病例有胸痛,腹胀和腹痛,体征有典型的肺水肿表现。根据高原肺水肿肺部病变部位的不同将X线所见分为以下3型:中央型:约占25%,特点是病变沿两侧肺门区血管和支气管走行分布,呈斑点状或斑片状絮影,多以肺门为中心形成近似蝴蝶状渗出阴影,肺门影增大伴有肺纹理增粗,仔细观察可见絮影掺杂在模糊的肺纹理中,局灶型:约占20%,特点是病变局限于一侧或双侧某一肺野,在双侧中,上肺野者阴影分布多不对称,在下肺野者多呈对称性分布,阴影多为大小不等,密度不均的云雾状,有时融合成棉团状,边缘模糊且不受叶间隙限制,弥漫型:约占55%,特点是病变范围广泛,多见于两肺中,下野,或波及到上,中,下野,片状絮影密度较高,有时融和成棉团状,多位于中,内带。

(3)神经性肺水肿:是继发于各种中枢神经系统损伤后发生的肺水肿,而无原发心、肺、肾等疾病,又称“脑源性肺水肿”,常见原因是各种急重症脑血管病,如脑出血、脑栓塞、蜘蛛膜下腔出血、高血压脑病、脑膜和脑部炎症、脑肿瘤、脑脓肿、惊厥或癫痫持续状态,以及颅脑损伤等突发颅内压力增高的疾病,发病机制尚未阐明,目前认为与下列因素有关:

①各种急性中枢神经系统损伤所致的颅内压力增高,高颅压引起下丘脑功能紊乱,交感神经兴奋,儿茶酚胺大量释放,使全身周围血管剧烈收缩,血流阻力增加,致体循环内大量血液进入肺循环内,肺循环血量剧增,同时体内血管活性物质如前列腺素、组织胺、缓激肽大量释放,使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增高,肺毛细血管流体静压增高,导致动-静脉分流,加重左心负担,出现左心衰竭而进一步加重肺淤血。

②脑缺氧,动物实验表明脑缺氧也可以引起反射,通过自主神经系统使肺小静脉收缩发生肺水肿,有资料表明,急性脑缺血后2h已有肺水肿发生。

③中枢神经系统急性损伤时呕吐误吸pH<2.5的酸性胃液,可使肺组织发生损伤。

④损伤与自由基学说,在中枢神经系统严重损伤后,可以促使自由基引发的脂质过氧化反应增强,造成继发性脑损害,加重脑水肿与肺水肿。

临床表现为急性中枢神经系统损伤后,突然发生的呼吸困难,呼吸频率>35次/min,出现三凹征及发绀、咳嗽、咳粉红色或白色泡沫样痰;血压升高,在26.7/14.7kPa以上,晚期则降低,查体可闻及两肺湿啰音或哮鸣音;胸片显示肺纹理增强,肺门蝴蝶状或肺内片絮状阴影;血气分析有不同程度的PaO2降低和PaC02升高。

(4)复张性肺水肿:指继发于各种原因所致不同时间肺萎陷之后,在肺急速复张时或复张后,使肺毛细血管壁完整性受损导致血管内液体外移进入肺泡内,产生的急性非心源性单侧肺水肿。多见于大量气胸或胸液压迫肺组织且快速排气或排液后,而因巨大肿瘤压迫或血块致阻塞性肺不张于肺全复张后引发复张性肺水肿临床少见。肺萎陷时间越长,复张后发生肺水肿的几率就越高,有报道肺萎陷3天后,肺水肿发生率是17%,7~8天后为85%,

(5)氧中毒性肺水肿:氧中毒是长时间吸入高浓度(>60%)氧可致肺损伤,常压下吸入纯氧12~24h或在高压氧下3~4h即可发生氧中毒,氧中毒的组织损害以肺为著。由于肺泡内氧浓度骤然增高,可生成大量的活性氧,高氧环境下,通过补体系统活化,中性粒细胞聚集并活化,产生大量活性氧。当超过抗氧化系统的清除能力时,即可发生肺毛细血管内皮细胞,肺间质与肺泡上皮细胞的损伤,使肺泡毛细血管膜的通透性增高而发生渗透性肺水肿。活性氧还可使α1-抗胰蛋白酶失活,蛋白酶活性增高,丙二醛及花生四烯酸代谢产物增多等各种途径,加剧肺泡毛细血管膜的损伤而致肺水肿。此外,氧中毒也损伤Ⅱ型肺泡上皮细胞,使肺泡表面活性物质减少,肺泡表面张力增加,促使肺毛细血管内液体浸入肺泡,加剧肺水肿。临床上胸骨下紧闷,胸痛为氧中毒的先兆症状,伴干咳,逐渐发生呼吸困难,可有发热,呼吸功能改变有肺顺应性减低,右到左分流,引起低氧血症。肺部有广泛的细湿啰音,X线上有细网织或片状阴影,严重者出现毛玻璃状改变,氧中毒抑制气道黏液-纤毛清除作用。常诱发呼吸道感染,临床氧疗必须经常警惕氧中毒的可能,吸氧浓度以能保持PaO2在8.0kPa低安全水平,除非有绝对指征,吸氧浓度不超过60%,高压氧治疗如在2个大气压下,吸入纯氧不超过4h,3个大气压时,不超过2h,发生氧中毒先兆时即采取措施如持续加压呼吸或呼气末正压并相应减低氧浓度。

(6)吸入性肺水肿:因食物,胃容物或其他碳氢化合物液体吸入呼吸道,可引起支气管-肺的损害,造成吸入性肺炎,也可引起肺水肿,主要的诱发因素是:

①反射性保护功能障碍:如神志不清,咽部对吸入物的反射减弱,最常见于外科麻醉时,容易吸入胃内容物;也见于酒醉、呕吐、服麻醉镇静剂过量、脑血管意外、重症肌无力、感染性多神经根炎,以及中枢神经系统疾病发生癫痫等。

②病理解剖异常:如先天性、创伤性或癌肿性支气管-食管瘘、食管憩室、贲门失弛缓症等。

③医源性因素:如胃管(鼻饲管影响会厌的反射并刺激发生呕吐,气管切开套管抑制咽部运动,都可能导致呕吐物吸入呼吸道,发生吸入性肺水肿的严重度与吸入液的pH,吸入液的量,吸入液的毒性,吸入液的渗透压以及原发疾病的轻重和病人的反应性等因素有关,吸入含盐酸的胃内容物,很容易引起肺水肿,胃酸刺激支气管发生支气管及支气管周围炎性细胞浸润,肺泡上皮细胞损伤,毛细血管内皮细胞破坏,使血管内液渗出到周围组织,导致广泛的出血性支气管肺炎伴肺泡毛细血管膜的破坏,肺间质充血水肿,肺泡水肿,病人在吸入后1~3h内可无明显症状,随后突然发生迅速加剧的气促,继而出现发绀,心悸和低血压,可有血性泡沫痰和肺部湿啰音,在吸入的早期,X线表现可以正常,随着症状的出现,显示弥漫性成片的肺浸润阴影,由于Ⅱ型肺泡上皮细胞的破坏和肺水肿液,应作气管插管加机械呼吸,常用呼气末正压呼吸(PEEP),适当用胶体液如右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)和人血白蛋白(白蛋白)以减轻肺水肿,但应注意避免左心室负担过重及胶体液渗漏入肺间质,加重肺水肿,及早应用肾上腺皮质激素,还可应用利尿剂等,本病预防重于治疗。

(7)感染性肺水肿:继发于全身感染和(或)肺部感染的肺水肿,革兰染色阴性杆菌感染所致的败血症是引起肺水肿的主要原因,系肺毛细血管通透性增高所致,肺内并无细菌大量繁殖,肺水肿也可继发于病毒感染,如流感病毒和水痘病毒等,引起肺水肿的主要原因亦为肺毛细血管壁通透性增高,起病24~48h后,病人的咳嗽,呼吸困难加剧,出现咳血痰、高热等,体检和胸部X线呈现典型肺水肿改变,治疗主要针对病因,积极抗感染和氧疗等。

(8)其他:

①麻醉剂过量中毒可引起肺水肿,见于吗啡、美沙酮(美散痛)、巴比妥酸盐等中毒,发生机制系呼吸中枢极度抑制,严重缺氧,导致肺毛细血管壁通透性增加;缺氧对下丘脑的刺激反应引起周围血管收缩,血液重新分布而致肺血容量增加。

②淹溺性肺水肿指淡水和海水淹溺所致的肺水肿,大量吸入低渗淡水后很快通过肺泡-毛细血管膜进入血液循环,使血容量突然增高,若心肌功能发生障碍,左心室不能负担血容量增加所需的负荷时,可以诱发肺水肿;海水则是高渗性的,进入肺部后,使大量水分从血循环进入肺泡引起肺水肿,肺水肿所致缺氧引起肺毛细血管内皮细胞损害而致通透性增高,从而使肺水肿加剧。

③尿毒症性肺水肿,肾功能衰竭病人常发生肺水肿,发病因素主要有:1)高血压,动脉粥样硬化所致左心衰竭,2)少尿病人因进水或输液过量而致血容量增加,3)肺毛细血管壁通透性增高可能由于变态反应所致,4)血浆蛋白减少,血管内胶体渗透压降低,肺毛细血管静水压与胶体渗透压的差距增大,促进肺水肿形成。

④妊娠中毒性肺水肿,妊娠中毒病人并发肺水肿与下列因素有关。

1)与胎盘有关系的内分泌或生化因子引起周围动脉广泛收缩和高血压,左心衰竭及肺静脉压增高。

2)醛固酮,血管加压素的分泌和肾性钠,水潴留。

⑤电击复律后肺水肿,电击复律治疗心律失常后1~3h内可有少数病人发生肺水肿,且都发生在已转成窦性心律的病例,可能由于电击抑制左心房功能所致,也有认为系肺栓塞引起。

⑥职业中毒性肺水肿是由于职业上接触刺激性有害气体或毒物而发生的肺水肿,容易引起肺水肿的工业气体主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、光气、氨、氟化物、臭氧、二氧化硫、氧化镉、硒化物、硫酸二甲酯、甲醛等,发病机制与下列因素有关:1)刺激性气体引起的过敏反应或直接损害使肺毛细血管壁通透性增加;2)损害肺泡表面活性物质;3)通过神经体液因素引起肺静脉收缩和淋巴管痉挛;4)有机磷农药与胆碱酯酶结合抑制酶的作用,使乙酰胆碱在体内积聚导致支气管黏液的大量分泌,支气管痉挛,呼吸肌和呼吸中枢麻痹,引起缺氧和肺毛细血管壁通透性增高。

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