结肠息肉和息肉病

疾病库 2019-12-31 09:33:02
结肠息肉和息肉病

突出于结肠肠腔的黏膜脚样突起物称为结肠息肉。它包括肿瘤性或非肿瘤性的各类型病变。1982年全国结直肠癌协作组病理学者提出了我国统一的分类规范,将息肉分为5类如表1所示。浙江省结直肠癌协作组(1978)普查2755例结肠息肉中,新生物性的占72.3%,美国Shinya为82.7%。我国比例略低,可能由于资料来源于血吸虫性所占比例较高而新生物性相对较低有关。

 

发病部位:全腹

典型症状:便秘、便血、腹痛、里急后重、结肠息肉、黏液便 、腹胀

检查项目:血常规、肠镜、直肠指检

并发症:直肠癌、结肠癌

是否传染:不传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:家族性结肠息肉病

高发人群:有家族史者

症状表现

约半数以上息肉并无临床症状,常因普查或尸检而发现,或者当发生并发症时才被发现,归纳其症状如下:

1、肠道刺激症状:腹泻或排便次数增多,严重者可出现水电解质失衡,如有感染可见黏液血便。

2、便血:可为不同程度便血,如:直肠下段息肉出血可见大便附血迹,高位息肉出血常为大便内混有血液或血块,出血量多者可直接便鲜血或血块,亦有大便后滴血等。

3、肠套叠或伴肠梗阻系息肉本身所致,甚至可见息肉脱出肛门口,常在儿童见到,可自己脱落或回缩。

4、体征:腹部检查可触及包块伴压痛,大多属套叠肠襻,肠鸣音亢进等,亦可能无明显腹部体征,黑斑息肉病者可见口腔黏膜,口唇,口周,肛周及双手指掌足底有斑点色素沉着。

虽然腺瘤可发生出血或少量出血,但常常可无症状,定期大便隐血试验(FOB)可以发现阳性,对此类患者作进一步纤维结肠镜或X线气钡造影能达到隐血阶段腺瘤的诊断,然而并非腺瘤均会发生或少量隐血,1/3~1/2腺瘤并无出血,结合高危因素的序贯筛检及其优化方案是可以弥补以FOB筛查之不足。

治疗方法

一、治疗

由于息肉的性质难从肉眼判断,故一般发现后应手术摘除或切取作病理学诊断,由于所在部位息肉或腺瘤大小、个数、有蒂或无蒂及息肉性质不同而选择不同治疗方案:

1、手术方法

(1)圈套凝切法:先吸净周围附着息肉的黏液和粪水,抽出并注入空气以置换肠道内可能含有的氢气、甲烷等,以防电灼时发生爆炸,近息肉张开圈套丝,避免套圈过于贴近肠壁,损伤肠壁致死穿孔,套入后抽紧套丝,根据蒂的粗细选择不同的电流功率,切割勿过快,切割慢止血完善。

(2)活检钳凝切法:对0.5cm的广基病灶,用活检钳全部咬住,上提使基底呈幕状的狭细假蒂,随后通电流凝固数秒钟,局部呈灰白色即可将活检钳咬紧拉下组织送病理检查。

(3)电凝器灼除法:多为0.5cm以下病灶,多属良性,对钳切不能切除者,可以电凝止血器接触后以凝固电流烧灼切除。但勿过深以免穿孔或迟发性穿孔,后者可发生于术后2~7天。

(4)手术治疗:息肉及息肉病的手术治疗一般包括:局部切除、肠壁切除、肠段切除、次全结肠或全结肠直肠切除。视息肉的多少、有无蒂及所在的部位而定:①有蒂单个作内腔镜下圈套、电灼(凝)或结扎摘除。对体积较大者,不易行圈套切除或切开摘除,亦可选择肠壁、肠段切除。②无蒂或广蒂者,位于腹腔反折以下者作局部切除,反折以上者切开肠壁包括基底部肠壁一并切除或肠段切除。③腺瘤病,包括家族性、非家族性,Gardner与Turcot病均有众多的肠瘤,易癌变且发生年龄早,如家族性腺瘤病一般50岁以前均全部癌变,故主张诊断为此病者全结肠直肠切除、回肠造瘘,但给较年轻患者带来终身的生活不便,故有人主张作全结肠切除回肠直肠吻合。留下的直肠是否为癌变来源,StMark资料25年随访仅6.5%发生直肠癌,且多为早期,故术后严密随访确属必要。近来有人主张作直肠部分切除外加残留直肠的黏膜剥离,保留下段直肠肌管,回肠与直肠下段直接吻合。总之保留肛门功能,虽给手术增加一些难度,但能避免终生性回肠造瘘是可以的,也易于被患者所接受。

2、手术选择

(1)内镜下切除有蒂息肉及无蒂息肉:有蒂息肉于结肠镜检时一并圈套摘除,无蒂息肉小的可电灼摘除,大的可黏膜下注生理盐水。圈套电灼摘除后常见并发症为术后出血,0.1%~0.2%。

(2)术后1~3年随访1次,包括对进展性腺瘤原位癌者,或高度不典型增生。因腺瘤息肉淋巴管贯穿黏膜肌层,故伴重度不典型增生癌变者,均限于黏膜而无淋巴结转移。

(3)有蒂息肉可圈套切除。无蒂息肉的处理为:①<0.5cm者可用活检钳凝除法将息肉全部切除,标本送病理检查;②0.5~1.0cm者可用圈套凝切;③如为多发性且逐一钳除不易者宜手术切除,肉眼判断为良性者,可采用电凝灼除法去除病灶。

(4)手术切除:>2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除,宜采用手术切除。位于腹膜反折以上不能经内镜切下者,应直接按结直肠癌手术处理,因此类患者有1/3以上伴浸润性癌变;能经内镜切除者,切除后须仔细进行病理检查,发现浸润癌时宜再行根治术。位于腹膜反折以下者可经肛或经骶行局部切除。

(5)腺瘤癌变的处理原则:

①癌变局限于黏膜层的原位癌:一致认为采用局部切除即可,但需病理证实。

②恶性息肉:为腺瘤伴癌浸润,侵及黏膜及黏膜下,结肠镜下切除易残留及淋巴结转移,因此主张证实为恶性者应再手术。小的扁平者可先行息肉切除,在内镜检查时如疑为恶性,需手术切除,故在内镜摘除时在局部注入Indiaink,待病理确诊后,为进一步手术中作标记。恶性瘤摘除后3~6个月随访,有复发则再手术切除肠段。

③浸润癌:癌变穿透黏膜下层时,处理意见不一。手术方式的选择主要取决于癌转移及复发的危险度。Nivation综合文献347例浸润癌,总的淋巴结转移率9%,其中无蒂腺瘤恶性变的转移率15%,癌残留6%。有蒂的转移率7.8%,其中癌残留2.3%。癌限于有蒂或腺瘤头部者,淋巴结转移率为3%,而癌进入颈、基部时淋巴转移率为20%。

⑤腺瘤癌变浸润到肌层:一般认为,无论分化如何均需行根治术。但也有人报道,T2期直肠下段癌行局部切除加放疗,疗效满意。

二、预后

1、息肉病具有明显的癌变倾向。Lockhart-Mummcry曾预言“每个息肉病者,任其自然发展,终会发生癌变。单纯性息肉病主要分布于直肠和乙状结肠,最大的息肉直径4cm,均已有癌变。病人因症状加重就诊时癌变率为36%(Hullsiek)或73%(Dukes)。癌变的倾向性被认为和基因变异对致癌因子的敏感性升高有关。

2、病程长短和息肉病癌变率呈正相关。Muto统计59例病人癌变情况,病程5年以内者癌变率为12.7%,5~10年病程者达41.8%,10年以上病程者癌变率更高(45.4%)。该组病例有4例20年后还未发现癌变。

3、癌变和年龄有关。本病多在20岁左右发病,10岁以前,40岁以后发病者少。癌变年龄大都在30岁以后,比一般人早10~20年。Dukes分析大组病例后认为从发病到诊断癌变,平均相隔8~15年。按年龄组分析:癌变率19岁以下为29%,20~29岁为38%,30~39岁为82%,50~59岁为92%。

4、息肉病发生癌变者,多中心性发生者多,直肠和乙状结肠癌变者多。临床活检时应注意这些特点。

单纯性息肉病在手术或电灼治疗后残留的大肠黏膜有重新形成息肉的倾向性,再形成的息肉被称为“复发性息肉”。Jackman在56例的术后随访中发现,70%可出现复发性息肉,其中12.5%发展为癌,近年多主张作结肠全切。但至1962年,世界上也报告过10例单纯性息肉病自发消退的病例,其机制不清。

 

饮食禁忌

摄入富含钙的食物包括牛奶和其他乳制品,还有花椰菜;适当摄入一些动物肝脏、蛋黄、鱼和添有维生素D的乳制品等;多吃水果、蔬菜和全谷。多吃富含维生素的食物。人体内维生素含量是否充足,与人们的健康与否紧密相连,息息相关。平时还要不要吃大鱼、大肉、过于油腻之品,以免中焦受遏,运化不利,营养反而不足。

 

并发症会有哪些

约半数以上息肉并无临床症状,常因普查或尸检而发现,或者当发生并发症时才被发现,归纳其症状如下:

1、肠道刺激症状:腹泻或排便次数增多,严重者可出现水电解质失衡,如有感染可见黏液血便。

2、便血:可为不同程度便血,如:直肠下段息肉出血可见大便附血迹,高位息肉出血常为大便内混有血液或血块,出血量多者可直接便鲜血或血块,亦有大便后滴血等。

3、肠套叠或伴肠梗阻系息肉本身所致,甚至可见息肉脱出肛门口,常在儿童见到,可自己脱落或回缩。

4、体征:腹部检查可触及包块伴压痛,大多属套叠肠襻,肠鸣音亢进等,亦可能无明显腹部体征,黑斑息肉病者可见口腔黏膜,口唇,口周,肛周及双手指掌足底有斑点色素沉着。

虽然腺瘤可发生出血或少量出血,但常常可无症状,定期大便隐血试验(FOB)可以发现阳性,对此类患者作进一步纤维结肠镜或X线气钡造影能达到隐血阶段腺瘤的诊断,然而并非腺瘤均会发生或少量隐血,1/3~1/2腺瘤并无出血,结合高危因素的序贯筛检及其优化方案是可以弥补以FOB筛查之不足。

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