急性硬脑膜外血肿

疾病库 2019-12-30 12:23:45
急性硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,十分常见。多为单发,多发者罕见,但可合并其他类型血肿,构成复合型血肿,其中以外伤着力点硬膜外血肿合并对冲部位硬膜下血肿较为常见,脑内血肿少见。硬膜外血肿可见于任何年龄病人,以15~40岁青壮年较为多见。儿童因颅内血管沟较浅且颅骨与脑膜粘连紧密,损伤脑膜动脉及脑膜剥离机会少,硬膜外血肿少见。

 

发病部位:头部

典型症状:恶心、呼吸抑制、昏迷、腱反射亢进

检查项目:头部B超

并发症:肺部感染、脑水肿

是否传染:不传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:脑水肿、硬膜下血肿

高发人群:所有人群

症状表现

硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同,但从临床特征看,仍有一定规律及共性,即昏迷—清醒—再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例,概述如下:

一、意识障碍

由于原发性脑损伤程度不一,这类病人的意识变化,有三种不同情况:

1、原发性脑损伤较轻,伤后无原发昏迷,至颅内血肿形成后,始出现进行性颅内压增高及意识障碍,这类病人容易漏诊。

2、原发性脑损伤略重,伤后曾一度昏迷,随后即完全清醒或有意识好转,但不久又再次陷入昏迷状态,这类病人即所谓典型病例,容易诊断。

3、原发性脑损伤严重,伤后持续昏迷,且有进行性加深表现,颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖,较易误诊。

二、颅内压增高

随着颅内压增高,病人常有头疼、呕吐加剧,躁动不安和四曲线的典型变化,即Cushing's反应,出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应,等到衰竭时,则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

三、神经系统体征

单纯的硬膜外血肿,早期较少出现神经受损体征,仅在血肿形成压迫脑功能区时,才有相应的阳性体征,如果病人伤后立即出现面瘫偏瘫失语等症状和体征时,应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时,病人则不仅有意识障碍加深,生命体征紊乱,同时将相继出现患侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔,因为血肿发展急速,造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上,则要引起不典型体征:即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。

治疗方法

一、治疗

急性硬膜外血肿的治疗,原则上一经诊断即应施行手术,排除血肿以缓解颅内高压,术后根据病情给予适当的非手术治疗。必须做到早期诊断、及时处理,才能有效地降低病死率。国外有人提出单纯硬膜外血肿病人应该争取无病死率。目前县级以上医院普及了CT,CT扫描使早期诊断成为可能,且使手术时机及方式发生了一定变化,CT可清晰显示血肿的大小、部位、脑损伤的程度等,使穿刺治疗部分急性硬膜外血肿成为可能,且可连续扫描动态观察血肿的变化,部分小血肿可保守治疗。

  1、手术治疗:通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术,便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来,由于CT扫描检查的广泛应用,血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌,并能动态地观察血肿的变化,因此有作者采用小骨窗方法治疗硬膜外血肿也获得成功。但值得注意的是巨大硬膜外血肿和活动性出血的硬膜外血肿不宜采用小骨窗方法。

(1)骨瓣或骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于典型的急性硬膜外血肿。脑膜中动脉或其分支近端撕裂、静脉窦撕裂等出血凶猛,短时间形成较大血肿,已经出现严重颅压高症状和体征或早期额叶钩回疝表现,应立即行骨瓣开颅清除血肿,充分减压并彻底止血,术后骨瓣复位,避免二次颅骨修补手术;若病人已处于双侧瞳孔散大、病理性呼吸等晚期脑疝表现,为了迅速减压,可先行血肿穿刺放出血肿的液体部分,达到部分减压的目的,再进行其他术前准备及麻醉,麻醉完毕后采用骨窗开颅咬开骨窗应足够大,同时行颞肌下减压。骨瓣打开或骨窗形成后,即已达到减压的目的。暴露血肿后不必急于挖出血肿,因此时颅压已得到相当的缓解,为减少出血起见,血肿清除应自血肿周边逐渐剥离,遇有破裂的动静脉即电凝或缝扎止血;脑膜中动脉破裂出血可电凝、缝扎及悬吊止血,必要时填塞棘孔,血肿清除后仔细悬吊硬膜,反复应用生理盐水冲洗创面。对所有出血点进行仔细止血,防止术后再出血。硬膜外血肿清除后,若硬膜张力高或硬膜下发蓝,疑有硬膜下血肿时,应切开硬膜探查,避免遗漏血肿,遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因之一,切勿轻易去骨瓣减压而草率结束手术。术毕,悬吊硬脑膜于骨窗外缘,还纳骨瓣,分层缝合头皮,硬膜外置橡皮条引流24~48h。对于巨大硬膜外血肿脑疝的病人,有人主张血肿清除后采取去骨瓣减压,以免手术大片脑梗死水肿、再次发生脑疝。

(2)钻孔穿刺清除硬膜外血肿:适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救,为暂时缓解颅内高压,赢得时间,先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流。最近,有学者用于急性硬膜外血肿的治疗,做到快速引流血肿抢救病人。其适应证为病情相对稳定,出血量约30~50ml,经CT检查明确定位,中线移位达0.5cm以上,无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处,进行锥孔或钻孔,然后插入吸引针管或放入带绞丝的碎吸针管。排出部分血液后再注入尿激酶,或尿激酶加玻璃酸酶溶解残留的血凝块,反复数次,留管引流3~6天至CT复查血肿已排尽为度。穿刺治疗急性硬膜外血肿应密切观察病情变化,及时复查CT,若经抽吸及初次液化后血肿减少低于1/3或症状无明显缓解,应及时改用骨瓣开颅清除血肿。

2、非手术治疗:急性硬膜外血肿,无论施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗,特别是伴有严重脑原发性损伤和(或)继发性脑损害的病人,决不能掉以轻心。

对于神志清楚、病情平稳、血肿量<15ml的幕上急性硬膜外血肿可表现头痛头晕、恶心等颅内压增高症状,但一般无神经系统体征,没有CT扫描时难以确定血肿的存在,经CT扫描确诊后,应用脱水、激素、止血、活血化瘀等治疗,血肿可于15~45天左右吸收。保守治疗期间动态CT监护,血肿量超过30ml可行穿刺治疗,在亚急性及慢性期内穿刺治疗,血肿多已部分或完全液化,抽出大部分血肿,应用液化剂液化1~2次即可完全清除血肿。但必须动态观察病人神志、临床症状和动态CT扫描。一旦发现血肿增大,立即改为手术治疗。

  二、预后

一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者,预后均良好。病死率介于5%~43%之间,不同地区或单位悬殊较大。儿童病死率较低(5%~10%)。年龄超过40岁后病死率急剧上升(35%~50%)。如病人合并有硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤,病死率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、手术不及时、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者,均提示预后不良。手术时患者神志清楚,术后病死率几乎为零。而术前昏迷并有脑干损伤者,病死率可高达50%以上。

饮食禁忌

多吃豆类、花生、肉类、乳类、蛋类、鱼类含蛋白质较高的食物,蛋白质中所含必需氨基酸的种类及比例。由于动物蛋白质所含氨基酸的种类和比例较符合人体需要,所以动物性蛋白质比植物性蛋白质营养价值高。多吃蔬菜水果等食物,蔬菜水果含有丰富的营养成分。

 

并发症会有哪些

硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同,但从临床特征看,仍有一定规律及共性,即昏迷—清醒—再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例,概述如下:

一、意识障碍

由于原发性脑损伤程度不一,这类病人的意识变化,有三种不同情况:

1、原发性脑损伤较轻,伤后无原发昏迷,至颅内血肿形成后,始出现进行性颅内压增高及意识障碍,这类病人容易漏诊。

2、原发性脑损伤略重,伤后曾一度昏迷,随后即完全清醒或有意识好转,但不久又再次陷入昏迷状态,这类病人即所谓典型病例,容易诊断。

3、原发性脑损伤严重,伤后持续昏迷,且有进行性加深表现,颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖,较易误诊。

二、颅内压增高

随着颅内压增高,病人常有头疼、呕吐加剧,躁动不安和四曲线的典型变化,即Cushing's反应,出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应,等到衰竭时,则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

三、神经系统体征

单纯的硬膜外血肿,早期较少出现神经受损体征,仅在血肿形成压迫脑功能区时,才有相应的阳性体征,如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时,应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时,病人则不仅有意识障碍加深,生命体征紊乱,同时将相继出现患侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔,因为血肿发展急速,造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上,则要引起不典型体征:即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。

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