继发性纵隔感染

疾病库 2019-12-30 12:23:06
继发性纵隔感染

颈部筋膜平面直接与上纵隔解剖平面和脏器间隙通连,下纵隔之结构和平面同样通过筋膜与腹膜后区上部相通。来源于上术一个区域间隙之感染,能直接通过这一解剖区域进入另一解剖区域。特别是起源于颈部的感染,不仅是因为重力作用,耐用由于胸腔的负压向下扩散到纵隔内。以上之间隙和通道,从解剖上讲,有咽后间隙、气管前间隙、胸骨后间隙、颈部血管鞘和食管周围间隙等。近几年心血管手术用胸骨正中锯开病例日增,术后纵隔感染发生率也随之增加。

 

发病部位:胸腔

典型症状:高热、呼吸困难、剧痛 、咳嗽、咳痰、捻发音、脓性分泌物

检查项目:血常规、胸部CT

并发症:感染性休克、呼吸衰竭

是否传染:不传染

是否遗传:不遗传

易混淆病:原发性纵膈肿瘤

高发人群:所有人群

症状表现

继发性纵隔感染的主要临床表现为发热,疼痛和脓性分泌,病人术后体温不退,1星期内上升至39℃以上或消退后又上升,于弛张高热前,尚有寒颤,切口疼痛加剧,最后在局部切口或引流处出现的时间最短在术后3D,长者在2星期以上,一般在7d左右,体格检查,按压切口旁,胸骨边缘有压痛,如纵隔感染已扩散至骨髓炎,胸骨开始不稳定,则有胸骨哆开的一些体征,血化验,白细胞计数和多核细胞显著增高,计数可增至(10~20)×109/L(1000~2000/mm3)以上,有高达30×109/L(3000/mm3)以上者;多核细胞常在90%以上,胸骨侧位摄片示胸骨后方有密度增深的阴影,如有骨髓炎尚示骨质疏松和破坏。

治疗方法

纵隔急性感染需要立即采用有力的措施,若有延迟,常造成不可救治的并发症,甚至迅速死亡。例如食管穿孔,其中含有许多口腔内高度有害的细菌,导致非常严重的中毒,细菌或毒素通过纵隔丰富的淋巴网吸收,很快产生菌血症、毒血症和败血症

一、开放引流法

1、这是传统用的方法,敞开切口,冲洗创面,去除脓液、坏死的软组织和骨质、松脱的钢丝和感染的肉芽组织,然后创口和纵隔用湿纱布引流经常换药,并使用抗生素控制感染,待出现清洁的肉芽面后,再二期缝合切口或二期愈合。这种疗法的优点是没有引流不畅所造成的死腔,随时可处理各处的感染灶。其缺点是:

(1)病人的痛苦较大,病程较大。

(2)胸骨移动、胸廓不稳定,影响衰竭或肺部并发症。

(3)胸骨、纵隔组织和心脏长期显露,易使心脏缝线和代用品遭受继发性感染的威胁,常可导致心脏、大动脉切口大出血或心内膜炎等。因此开放引流法的治疗失败率较高,目前仅适用于纵隔炎出现于手术后2~3年星期胸廓较稳定的病例,以及病情严重合并有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手术的病例。

2、密闭引流法对胸骨哆开纵隔感染一经确诊,立即再次手术,彻底清创,移除纵隔感染组织和纤维沉积物,并一期关闭切口。术后用抗生素溶液或povidond-碘溶液连续感的抗生素。此法能迅速控制感染,在感染未扩散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳,已被公认为较合宜的处理措施。本院17例均采用本法处理,其效果较好,具体操作方法如下:

3、在静脉注射氯氨酮和静脉综合麻醉下再次手术。气管插管行辅助呼吸。拆除胸骨正中劈开切口的缝线,沿原切口切开,去除所有缝线结头,拔除松脱、断裂或切割的不锈钢丝,刮除胸骨边缘上所涂的骨蜡。出血点用电灼止血,尽量不用丝线结扎。撑开胸骨,吸尽纵隔内脓液。如心包已封闭,无感染有宜探入心包,以免扩散感染。若心包内有脓液积聚,需拆除心包缝线,敞开心包腔,用大量生理盐水或用碘氟、甲硝唑、抗生素黧冲洗,同时清除纵隔、心脏和大动脉表面上的脓性纤维块。彻底清创后,敞开的心包不予缝合,然后在颈部胸骨上凹旁做一小切口,引入一有多个侧孔、直径0.3cm的硅胶管,放置于上纵隔,尾端连接灌注吊瓶管道。另在膈面心包腔询问和右心房旁各放置一乳胶引流管,尾端从切口下方引出,连接负压吸收[-1.18~-1.57kPa(-12~-15cmH2O)]。再用不锈钢丝稳固地对拢缝合胸骨;钢丝不宜放置在原肋间部位。最后皮肤和皮下组织全层缝合。

4、手术结束前即开始连续灌注抗生素溶液,一般可先用庆大霉素,每500ml生理盐水加8万U或用甲硝唑,以后可改用其他敏感的抗生素稀释液,如卡那霉素、先锋霉素、氨苄青霉素或肽霉素等。抗生素溶液滴注量为1500~2000ml/d。灌注过程必须保持引流管通畅,防止被纤维堵塞。同时全身再使用敏感的抗生素和支持疗法。一般病例在冲灌3~5d后,引流液即由混浊逐渐转为清晰,引流时与灌注量趋于平衡,体温逐步下降,全身情况改善,多在7~10d内停止灌注。先拔除滴注硅橡胶管,过1~2d再拔除乳胶引流管,创口大多一期拆线愈合。此种方法的优点是:

(1)没有胸骨的移动,胸骨稳定性好,有良好的呼吸功能。

(2)病人痛苦小,没有因撑开胸骨对病人有精神刺激。愈合时间短。

(3)减少因多次换药造成的再次感染和造成心脏及大血管的出血。缺点是可能有引流不畅所造成的死腔。

二、肌肉充填法

对于纵隔感染侵及胸骨的病人,使胸骨造成了严重的感染,甚至坏死。可部分或全部切除胸骨,同时将胸大肌、腹直肌做部分离断,将肌肉填充到因胸骨切除留下的间隙之中,然后一期缝合。PairolerRC统计的38例,其中17例胸骨切除,37例行胸大肌重建,一期关胸,存活33例,虽有5例死亡,但与胸骨感染无关,效果较好。其优点是愈合时间短、胸廓稳定性好,良好的呼吸功能,避免换敷料的并发平,减少精神创伤。本院1例慢性纵隔感染清创后做了部分胸骨切除后,填入胸大肌,一期缝合,愈合较好。该法特别是用于慢性、反复性发作的病人较好。

所以,胸骨裂开纵隔感染一经诊断立即手术。没有胸肌裂开,或感染不严重,可局部换药,累及胸骨、前纵隔时,必需彻底清创,胸骨再固定术。清创后放置引流管,用抗生素冲洗;晚期胸骨感染,手术时要清除胸骨病灶,彻底清创,植入胸大肌。

饮食禁忌

1、继发性纵隔感染吃哪些食物对身体好

主要以清淡为主,饮食均和营养丰富。

2、继发性纵隔感染最好不要吃哪些食物

最好不要吃辛辣食物,忌烟酒。

 

并发症会有哪些

继发性纵隔感染的主要临床表现为发热,疼痛和脓性分泌,病人术后体温不退,1星期内上升至39℃以上或消退后又上升,于弛张高热前,尚有寒颤,切口疼痛加剧,最后在局部切口或引流处出现的时间最短在术后3D,长者在2星期以上,一般在7d左右,体格检查,按压切口旁,胸骨边缘有压痛,如纵隔感染已扩散至骨髓炎,胸骨开始不稳定,则有胸骨哆开的一些体征,血化验,白细胞计数和多核细胞显著增高,计数可增至(10~20)×109/L(1000~2000/mm3)以上,有高达30×109/L(3000/mm3)以上者;多核细胞常在90%以上,胸骨侧位摄片示胸骨后方有密度增深的阴影,如有骨髓炎尚示骨质疏松和破坏。

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